IV. Системное лекарственное лечение:
1)цитостатическая химиотерапия;
2)иммунотерапия;
3)гормональное лечение;
4)биотерапия (генная терапия, противоопухолевая вакцинотерапия);
5)сочетанное лекарственное лечение. V. Комбинированное лечение:
1)резекция печени с внутрисосудистым чрескатетерным лечением;
2)резекцияпеченислокальнымаблативнымициторедуктивнымлечением;
3)резекция печени с системным лекарственным лечением;
4)резекция печени с внутрисосудистым чрескатетерным и системным противоопухолевым лечением;
5)локальное циторедуктивное лечением с внутрисосудистым чрескатетерным лечением;
6)локальное циторедуктивное лечением с чрескатетерным и системным противоопухолевым лечением;
7)другие виды комбинированного лечения.
Объем операции:
-анатомическая резекция печени с удалением опухоли при первичной карциноме;
-атипичная резекция печени с удалением опухоли при вторичной карциноме;
-деартериализация печени;
-установление катетера для интраартериальной инфузии цитостатиков
èпоследующей эмболизации печеночной артерии, реканализация и катетеризация пупочной вены для интрапортальной химиотерапии;
-паллиативные вмешательства:
-криодеструкция;
-алкоголизация опухоли;
-циторедуктивное (санитарное) удаление опухоли - при распаде;
-трансплантация печени (при поражении двух долей или ворот печени).
Анатомическая резекция печени включает:
-левостороннюю лобэктомию (удаление II и III сегментов);
-левостороннюю гемигепатэктомию (удаление I-IV сегментов);
-правостороннюю гемигепатэктомию (удаление V-VII сегментов);
339
-расширенную правостороннюю гемигепатэктомию (удаление IV-VII сегментов).
Показаниями к хирургическому лечению следует считать:
-единичные крупные опухоли;
-осложнения опухоли – кровотечение, перитонит, желтуху;
-гормонально – активные метастазы в печени.
Противопоказаниями к хирургическому лечению служат:
-мультицентрическое и мультифокальное поражение 2 долей печени;
-гепаторенальную недостаточность;
-отдаленные метастазы;
-снижение уровня альбумина до 35 г/л, асцит, олигурия, симптом Бад- да-Киари, гипербилирубинемию, азотемию;
-конкурирующий цирроз печени (гемигепатэктомия на фоне цирроза печени сопровождается летальностью до 39%);
-прогрессирующая кахексия.
Осложнения резекции печени:
-гепаторенальная недостаточность;
-геморрагический синдром;
-тромбоз воротной вены и ее ветвей;
-поддиафрагмальный и околопеченочный абсцессы;
-желчный свищ;
-послеоперационный перитонит.
Все резекции печени по принципу выполнения подразделяются на
2группы:
1)Типичные (анатомические) резекции, которые определяются удалением части печеночной паренхимы, производимым по анатомическим щелям в соответствии с топографией более или менее крупных судов и протоков внутри печени. Это – сегментэктомии, лобэктомии гемигепатэктомии (гепатэктомии) (в соответствии с портальной классификацией сегментов печени по Couinaud С.
2)Атипичные резекции печени, которые состоят из удаления части паренхимы печени без учета анатомических щелей.
Хирургический доступ
Резекции и трансплантация печени могут быть выполнены любым из двух абдоминальных доступов: срединного и двухподреберного.
Срединная лапаротомия применима при резекциях печени любых объемов по поводу опухолей, локализующихся в левой половине органа.
340
Двухподреберный доступ обеспечивает резекции печени любых объемов при локализации опухоли в правой половине органа и трансплантации печени. В случае необходимости имеется модификация двухподреберного доступа по R.Y.Calne – рассечение передней брюшной стенки по средней линии вверх с обходом мечевидного отростка или его иссечением без стернотомии. Оба доступа, являясь малотравматичными, обеспечивают адекватный доступ к глисоновым и кавальным воротам печени.
Трансдиафрагмалъная торакотомия может использоваться только при резекции вовлеченной в опухоль печени диафрагмы.
Все другие операционные доступы, их более 70, имеют лишь истори- ческое значение.
Анатомический метод резекции печени по поводу опухолей наиболее полно отвечает требованиям онкологического радикализма и функциональности операции.
Практически используемые анатомические по методу выполнения резекции печени по поводу злокачественных опухолей:
–правосторонняя гемигепатэктомия (удаление V, VI, VII, VIII сегментов);
–правосторонняя расширенная гемигепатэктомия (удаление V, VI, VII, VIII сегментов и IV сегмента);
–правосторонняя латеральная лобэктомия (удаление VI, VII сегментов, то есть правой портальной доли печени);
–левосторонняя гемигепатэктомия (удаление II, Ш, IV сегментов);
–левосторонняя расширенная гемигепатэктомия (анатомическое удаление II, III, IV, V, VIII сегментов);
–левосторонняя кавальная лобэктомия (удаление II и III сегментов). Другие типичные резекции печени довольно многочисленны. Практи-
чески можно удалить любой из восьми анатомических сегментов – изолированно или в сочетании со смежными.
В соответствии со способами выполнения типичные, анатомические по методу, резекции печени делятся на две концептуально противоположные по технике группы операций:
–воротный способ;
–фиссуральный способ.
Типичная (анатомическая) резекция печени с предварительным «сосудистым контролем». Воротный способ:
Эта техника впервые подробно была описана Lortat-Jacob et al. (1952), в отечественной литературе – B.C. Шапкиным (1967) и В.А. Журавлевым (1986). Суть воротного способа анатомической резекции печени состоит в
341
перевязке и пересечении соответствующей портальной ножки и печеноч- ной вены до рассечения паренхимы. При выполнении правосторонней гемигепатэктомии операция начинается с перевязки и пересечения портальной ножки (правой воротной вены, правой печеночной артерии, правого печеночного протока) в глиссоновых воротах печени, продолжается перевязкой и пересечением правой печеночной вены вне паренхимы печени и заканчивается рассечением печеночной паренхимы по демаркационной линии, соответствующей срединной портальной фиссуре.
Типичная (анатомическая) резекция печени с первичным рассечением паренхимы печени. Фиссуральный способ:
Эта техника, широко применяемая до настоящего времени хирургами Вьетнама и Китая, впервые описана Т.Т. Tung в 1939 г. Гемигепатэктомия начинается с рассечения паренхимы печени вдоль главной срединной) портальной щели. Воротные элементы, вначале элементы глиссоновой триады, достигаются и перевязываются внутри печени. Пересечение печеноч- ной вены производится в конце процедуры выделения печени. Воротный способ анатомической резекции печени является оптимальным с точки зрения радикализма и профилактики осложнений операции. Тем не менее, на практике бывает иногда необходима комбинация двух вышеуказанных способов выполнения обширных анатомических резекций печени в случае невозможности превентивного лигирования правой или левой сосудисто-сек- реторных ножек в глиссоновых воротах печени.
Этапы и наиболее часто используемая методика правосторонней гемигепатэктомии разработанной в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН:
I этап. Выделение и лигирование элементов правой портальной триады в глиссоновых воротах печени.
II этап. Выделение и лигирование правых печеночных вен.
III этап. Чреспеченочное отсечение правой анатомической половины печени.
IV этап. Обработка раневой поверхности оставшейся части печени. Для профилактики возможной диссеменации опухоли в течение опера-
ции разработана методика оперирования, называемая "no-touch surgery" (термин может быть переведен на русский язык как "бесконтактная хирургия"). Этот принцип заключается в пересечении питающих сосудов, дренирующих вен и дренирующих лимфатических протоков достаточно далеко от опухоли до того, как начнется мобилизация органа. При правосторонней гемигепатэктомии техника включает первоначальное рассечение правых воротных трубчатых структур, разделение печеночной паренхимы (используя уль-
342
тразвуковой диссектор) по главной портальной щели, начиная от передней поверхности печени вглубь до НПВ; выделение, перевязку и пересечение правой печеночной вены и коротких печеночных вен. Последним этапом является мобилизация печени из окружающих структур. Методика призвана сократить частоту внепеченочночного метастазирования ПРП, в частности, – в легкие.
Анатомическую резекцию печени любого объема (от сегментэктомии до расширенной гемигепатэктомии) возможно выполнить с предварительной обработкой сосудисто-секреторных элементов удаляемой части пече- ни. В ряде случаев при сегментэктомии или лобэктомии обнаружить портальную ножку удаляемой части печени интрапаренхиматозно легче с помощью интраоперационного УЗИ.
Заслуживает внимание методика резекции печени с предварительной транскатетерной внутриартериальной эмболизацией или химиоэмболизацией. Основная цель этой процедуры – добиться уменьшения размеров опухоли, иногда даже удается перевести опухоль из неоперабельного состояния в операбельное и уменьшить интраоперационную кровопотерю. Это достигается благодаря снижению кровенаполнения опухоли печени и относительной гиперкоагуляции, развивающейся в первую неделю после внутриартериальной эмболизации. При химиоэмболизации операция производится в сроки от 3-4 недель до 3-4 месяцев. Если произведена только внутриартериальная эмболизация, операция может быть выполнена сразу после этой манипуляции.
Применение трансплантации печени в качестве метода лечения ограничено в связи с высокой частотой рецидивов опухоли.
Гепатэктомия и ортотопическая трансплантация печени в хирургическом лечении больных первичным раком печени:
1)гепатэктомия и ортотопическая трансплантация трупной печени или
ååчести;
2)гепатэктомия и ортотопическая трансплантация части печени от живого родственного донора;
3)гепатэктомия и ортотопическая аутотрансплантация печени (применяется также по поводу метастатических опухолей печени).
Принципиально выбор метода хирургического лечения определяется следующими параметрами:
1)на ортотопическую трансплантацию печени отбираются больные, имеющие маленькую опухоль, но с выраженной печеночной недостаточностью;
343