По данным ДОПЦ, отдаленные результаты лечения не зависят от пола, сравнительно близки у пациентов до 40 лет (74%) и 40 – 60 лет (78%), у пациентов старше 60лет пятилетняявыживаемость снижается до 42,1%, что, по-видимому, обусловлено летальностью от сопутствующих заболеваний. В зависимости от локализации опухоли пятилетняя выживаемость выглядит следующим образом: анальный канал – 48%, нижнеампулярный отдел – 58%, среднеампулярный отдел – 59%, верхнеампулярный отдел – 64%, ректосигмоидный отдел – 67%. Выживаемость больных при плоскоклеточном раке – 74%, аденокарциноме – 62%, слизистой аденокарциноме – 45%, недифференцированном раке – 35%.
Результаты пятилетней выживаемости зависят от стадии опухолевого
процесса: Т1-2 N0 Ì0 – 86%, Ò3-4 N0 Ì0 – 65%, Ò1-4 N1-3 Ì0 – 40,2%, Ò1-4N0-3 Ì1 – 6,5%, ïðè N1 показатели сравнимы с N0 (58,3% и 67,5%, соответственно), а
ïðè N2 è N3 пятилетняя выживаемость снижается до 30% и 27%.
Весьма перспективной представляется группа больных РПК в стадии Т3-4 у которых отмечена полная резорбция опухоли после неоадъювантной интен- сивно-расщепленной лучевой терапии на фоне эндолимфатической химиоте- рапии5-фторурацилом:пятилетняявыживаемостьвэтойгруппедостигает90%.
Профилактика рака толстой кишки
Поскольку 60–80% опухолей толстой кишки обусловлены влиянием канцерогенныхфактороввнешнейсредыи10–30%генетическимипричинами– основные меры профилактики направлены на устранение влияния указанных факторов.
Особенности питания являются важной причиной развития опухолей прямой кишки. Следует избегать избыточного питания, ограничить употребление животных жиров и мяса (особенно говядины и свинины) в пользу овощей и фруктов, содержащих клетчатку. Содержащиеся в овощах природные витамины А, С, Д и Е могут инактивировать канцерогены, а турнепс и цветная капуста индуцируют экспрессию бензпирен-гидроксилазы, которая инактивирует поглощенные канцерогены. Этим обьясняется значительное снижение случаев рака прямой кишки среди вегетарианцев. Важное значение имеетограничениеупотребленияалкоголя,особеннопива.Большаярольотводится нормализации функции толстой кишки и борьбе с запорами: регулярный прием кисломолочных продуктов, богатая клетчаткой пища, слабительные. Достоверно снижают риск заболевания регулярный прием ацетилсалициловой кислоты (по 325мг ежедневно) и препаратов кальция.
Изучение анамнеза и молекулярно-генетические исследования позволяют выявить генетические факторы риска (диффузный семейный полипоз; синд- ромГарднера–Тернера;синдромПейтца–Егерса;болезньТюрка,наличиеванам-
309
незе рака толстой кишки у кровных родственников) и организовать динами- ческий контроль за пациентами этой группы с целью возможно раннего выявления опухоли или предраковых изменений. С той же целью организуется
диспансеризация лиц с диагностированными предраковыми заболеваниями: аденомы ободочной кишки; язвенный колит; болезнь Крона; ранее перенесенный рак ободочной кишки, женских гениталий или молочной железы.
Кроме того, учитывая длительное бессимптомное течение заболевания в настоящеевремяпрактическивсепрограммывторичнойпрофилактикиРПК ориентированы на обязательное обследование населения старше 45-50 лет, даже при отсутствии клинических проявлений дисфункции кишечника.
Диспансеризация больных раком прямой кишки
В течение первого года после проведенного лечения контрольный осмотр больных проводится каждые 3 месяца, затем дважды в течение года и с третьего года – ежегодно. Осмотр включает изучение жалоб, общий осмотр, клинические анализы крови, УЗИ внутренних органов, пальцевое ректальное исследование, ректороманоскопию(с целью изучения зоны анастомоза). Рекомендуется определение уровня РЭА – его повышение, с определенной степенью вероятности, может свидетельствовать о рецидиве заболевания.
С целью восстановления и поддержания функции прямой кишки применяется индивидуальная диета, комплекс физических упражнений для мышц промежности и брюшного пресса, электростимуляции анального сфинктера – все это позволяет впоследствии добиться окончательной реабилитации пациентов и приемлемого уровня жизни.
310
ГЛАВА XII
ПЕРВИЧНЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ И ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
Профессор Антипова С.В.
Введение
Опухоли печени и внутрипеченочных протоков, равно как опухоли жел- чного пузыря, внепеченочных желчных путей, опухоли поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и фатерова соска в связи с их локализацией классифицируются как опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны. Перечисленные органы создают органокомплекс, все компоненты которого тесно связаны между собой функционально, анатомически и эмбриогенетически. Лечение опухолей этой области относится к наиболее сложным разделам клинической онкологии. Сложность анатомических и нейрогуморальных связей между органами гепатопанкреатодуоденальной зоны ставят хирургические вмешательства в случае этой патологии на высшую ступень сложности в абдоминальной хирургии.
В структуре злокачественных опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны рак печени составляет 40-42%, рак поджелудочной железы – 25-27%, рак желчного пузыря – 5-10%, рак фатерова соска – 7-9%, рак внепеченоч- ных желчных путей – 5-7%, рак двенадцатиперстной кишки – 1-2%.
Печеночноклеточный (гепатоцеллюлярный) рак
Встречается наиболее часто и составляет 90 % всех первичных злокаче- ственных опухолей печени и внутрипеченочных желчных протоков. Ввиду многократного превалирования гепатоцеллюлярного рака над холангиоцеллюлярным (рак внутрипеченочных желчных протоков) и другими формами первичного рака печени, понятие первичный рак печени (ПРП) в данных по эпидемиологии опухолей отождествляется с понятием печеночноклеточ- ный рак. ПРП стоит на восьмом месте в ряду наиболее распространенных опухолей в мире, на шестом месте среди опухолей у мужчин и на одиннадцатом – у женщин.
Заболеваемость и распространенность
Заболеваемость ПРП значительно отличается в различных географических зонах. Страны мира по заболеваемости ПРП делятся на 3 группы.
311
α
Первая группа – страны с высоким уровнем заболеваемости, свыше 20 человек на 100 тыс. населения. Это Мозамбик, Зимбабве, ЮАР, Мали, Гамбия, Китай, Гонконг, Сингапур, Япония. Особенно часто ПРП встреча- ется в Западной, Экваториальной и Южной Африке, в Юго-Восточной Азии, где ежегодно регистрируется до 500 случаев на 100 000 населения.
Вторая группа – страны со средним уровнем заболеваемости, от 6 до 19 человек на 100 тыс. населения. Это Аргентина, Бразилия, другие страны Центральной и Южной Америки, страны Северной Африки, Азиатско-Ти- хоокеанского региона за исключением Китая, Гонконга и Сингапура.
Третья группа – страны с низким уровнем заболеваемости, не превышающим 5 человек на 100 тыс. населения. Это страны Западной Европы, Россия, Индия, США, Канада, Австралия. В них заболеваемость неравномерна: выше в Швейцарии и странах Южной Европы, а в Великобритании, Ирландии, Нидерландах, Норвегии – не превышает 2 человека на 100 тыс.
Основная часть всех случаев гепатоцеллюлярного рака печени (80%) наблюдается среди населения развивающихся стран, а именно Западной и Центральной Африки и Юго-Восточной Азии, где доля рака печени составляет в структуре смертности от злокачественных новообразований 25%. Очень высокая заболеваемость отмечается в Японии (Осака, Хиросима: мужчины – 45, женщины – 12), в Китае, например в Шанхае (мужчины – 23, женщины – 9), в Гамбии (мужчины – 49, женщины – 18).
ÂЕвропе заболеваемость раком печени не превышает 10 случаев на 100 тыс. населения. Относительно высокая заболеваемость ПРП в Италии - муж- чины – 14, женщины – 3. Низкие показатели заболеваемости в Великобритании – 1-2 случая на 100 тыс. населения. В России заболеваемость первич- ным раком печени не высока, среди мужчин – 6, среди женщин – 4,1 на 100 тыс. населения. Наиболее высокая заболеваемость ПРП в России отмечается на Дальнем Востоке (среди мужчин – 8,4, среди женщин – 3,5 на 100 тыс. населения). В Украине в 2003 году заболеваемость ПРП составила 5 случаев на 100 тыс. населения.
Âмире ежегодно умирает более 1 млн. человек от рака печени. В структуре смертности населения от злокачественных опухолей у мужчин доля ПРП составляет 2,9 % (9-е место среди причин смерти от злокачественных новообразований), у женщин – 2,7 % (10-е место). Средний возраст умерших по причине ПРП больных почти совпадает со средним возрастом заболевших ПРП – 64,2 года у мужчин и 68,6 у женщин. Смертность по причине ПРП среди мужчин – 7, среди женщин – 4,7 на 100 тыс. населения. В Украине в 2003 году смертность от ПРП составила 4,6 на 100 000.
312
Приблизительно одинаковое ежегодное количество больных с впервые обнаруженным раком печени и умерших по причине ПРП свидетельствует о поздней диагностике ПРП и неудовлетворительных результатах лечения.
Эпидемиология и этиопатогенез
В США и в Западной Европе печеночноклеточный рак встречается зна- чительно реже и, по данным аутопсий составляет от 1 до 2 % всех злокаче- ственных новообразований. Мужчины болеют в 4 раза чаще, при этом опухоль обычно развивается на фоне цирроза печени.
Основная причина высокой заболеваемости печеночноклеточным раком в Азии и Африке – значительная распространенность там хронических гепатитов В и С. Они приводят к циррозу печени – одному из основных факторов риска печеночноклеточного рака. Опухоль в 60-90 % случаев развивается на фоне крупноузлового цирроза печени; общий риск ее для больных циррозом печени составляет 3 % в год. Этиологическая роль вируса гепатита В доказана. Эпидемиологические исследования показали, что в ряде азиатских стран заболеваемость печеночноклеточным раком среди инфицированных вирусом гепатита В в 100 раз выше, чем среди неинфицированных. В Китае, например, у больных хроническим гепатитом В риск печеночноклеточного рака на протяжении жизни достигает 40%.
Вирус гепатита В встраивается в геном гепатоцитов и изменяет экспрессию клеточных генов за счет инсерционного мутагенеза, перестройки хромосом и активации транскрипции. Белки, обладающие способностью активировать транскрипцию, кодируются генами Х и пре-S2. Поврежденные и регенерирующие гепатоциты, по-видимому, являются наиболее уязвимыми мишенями, вирус гепатита В обнаруживают как в опухолевых, так и в соседних с опухолью нормальных клетках.
После открытия вируса гепатита С накопилось много данных, свидетельствующих о его роли в развитии печеночноклеточного рака. Преобладание больных гепатитом С над гепатитом В отмечается в Европе и в Японии. У некоторых больных обнаруживают оба вируса, однако никаких особенностей в течении печеночноклеточного рака у них не отмечается. Единственное различие между больными печеночноклеточным раком, возникающим на фоне гепатитов В и С, – возраст начала заболевания. Так, в Азии заражение гепатитом В происходит в перинатальном периоде, в то время как гепатитом С заражаются преимущественно взрослые при переливании крови. Соответственно, и печеночноклеточный рак у больных гепатитом В развивается в среднем на 10-20 лет раньше, чем у больных гепатитом С. Частота печеночноклеточного рака среди лиц с выявленными антителами
313