всего, касается вопросов разработки и применения одномоментных пер- вично–восстановительных и сфинктеросохраняющих операций, а также создания искусственных аналогов замыкательного аппарата прямой кишки.
Традиционно сфинктеросохраняющие операции выполнялись при опухолях прямой кишки, нижний край которых расположен не ниже чем на 5–6 см от переходнойскладкианальногоканала,востальныхслучаях,сточкизренияобеспечения радикализма, считалась необходимой экстирпация прямой кишки с удалением замыкательного аппарата и формированием колостомы.
Экстирпация прямой кишки, по мнению большинства исследователей, является инвалидизирующей операцией, так как колостома с применением даже самого современного калоприемника значительно ухудшает качество жизни больного, ограничивая его активность и трудоспособность.
Многочисленные исследования показали, что низкая сфинктеро-сохра- няющая резекция прямой кишки с широкой мезоректумэктомией (удаление параректальной клетчатки) позволяет, в общем, обеспечить приемлемый радикализма вмешательства. Однако на этом пути возникает проблема надежности низкого колоректального или наданального анастомоза.
Решение проблемы надежности анастомоза с помощью внедрения современных методик механического шва породило новую проблему, связанную с функциональной неэффективностью механических анастомозов. В мировой литературе появился новый термин – «синдром низкой передней резекции», обозначающий характерный для подобных анастомозов симптомокомплекс:
–частые акты дефекации;
–многомоментное и неполное опорожнение кишечника;
–императивные позывы на дефекацию;
–проявления анальной инконтиненции различной степени.
Один из путей решения этой проблемы предложен F.Lazorthes и P.Parc, разработавшими независимо друг от друга в 1986г. методику формирования тазового толстокишечного резервуара .
Другим,болеепростымиэффективнымпутемпошлиотечественныеонкологи – в результате многолетних исследований была доказана принципиальная возможность выполнения радикальных операций с полным или частичным сохранением анального сфинктера, обеспечивающих адекватный радикализм и сохранение запирательной функции (Г.В.Бондарь). Разработанные хирурги- ческиеметодикивсочетаниискомбинированнойхимиолучевойтерапиейобеспечивают хорошие отдаленные результаты лечения, сохранение естественного механизма дефекации, высокого качества жизни и восстановления трудоспособности. В результате – удалось практически отказаться от колостомии даже при нижнеампулярном раке.
304
Комбинированная терапия рака прямой кишки
Поданнымлитературы5-летняявыживаемостьпослечистохирургическо- го лечения РПК составляет при различных стадиях: I стадия – 85 – 90%; II стадия – 70 – 75%; III стадия – 35 – 40%; IV стадия – менее 5%. При этом частота развития локорегионарных рецидивов достигает, соответственно: при I стадии – 5 – 15%; II стадии – 20 – 30%; III стадии – 20 – 50%. Приведенные данные убедительно иллюстрируют необходимость проведения дополнительных методов противоопухолевой терапии, направленных на предотвращение развития рецидивов рака после хирургического лечения.
Химиолучевая терапия РПК
Основным методом комбинированной терапии в настоящее время является адъювантная химиолучевая терапия, при которой облучение зон поражения и регионарного метастазирования проводится с целью местной эрадикации опухоли, а химиотерапия предназначена для воздействия на субклинические отдаленные метастазы.
Полихимиотерапия 5-фторурацилом и лейковорином («схема клиники Мейо») является на сегодняшний день самой распространенной и, по существу, стандартной схемой лечения РПК во всем мире. Современной ее альтернативой может считаться применение в том же сочетании препаратов для перорального приема (кселода), что делает возможным пероральное лечение распространенного колоректального рака. Определенный оптимизм внушает также появление новых более эффективных химиопрепаратов (кселода, кампто, элоксатин, томудекс), однако высокая стоимость лечения служит серьезным препятствием их широкого применения.
Лучевая терапия в лечении РПК
В 1995 г. Стокгольмской группой по изучению колоректального рака опубликованы результаты крупного многоцентрового исследования по применению короткого курса предоперационной лучевой терапии (СОД 25 Гр.) в ле- чении РПК. Облучению подвергались: анус и прямая кишка, промежность, регионарные, паховые и паравертебральные лимфоузлы, запирательные отверстия. Операция выполнялась в течение недели после облучения. Число местных рецидивов в исследуемой группе уменьшилось в два раза, достоверно увеличилась продолжительность безрецидивного периода. Несмотря на это, общая выживаемость существенно не возросла, главным образом в связи со значительным увеличением послеоперационной летальности.
Второе Стокгольмское исследование, в котором зона облучения была значительно уменьшена, а возраст больных ограничен 80 годами, согласно
305
предварительным результатам, позволило улучшить результаты выживаемости без существенного изменения послеоперационной летальности.
Результаты рандомизированного исследования проведенного в Великобри- таниив1982–1986 гг.,показали,чтопредоперационнаялучеваятерапиясуменьшенной зоной облучения при местнораспространенном РПК с облучением прямой кишки и мезоректальных лимфатических узлов (РОД 5 Гр., СОД 20 Гр.), позволила уменьшить частоту местных рецидивов в 3 раза. Радикальные операции удалось выполнить 50% больных. В целом, по мнению большинства исследователей, предоперационная лучевая терапия при местнораспространенном РПК дает возможность увеличить 5– летнюю выживаемость больных с опухолями III стадии с 55 – 65% (после только хирургического лечения) до 61 – 76%.
Эффективная методика лечения РПК разработана и применяется с конца 60-х годов в клинике проктологии Донецкого областного противоопухолевого центра, где к настоящему времени оперированы более 4,5 тысяч больных РПК. При этом резектабельность достигает 83% и остается стабильной на протяжении всех лет.
Большинство больных (93,4%) имели запущенный опухолевый процесс – ТÇ-4, метастатические стадии составили 41,4%, осложненное течение заболевания (частичная и полная кишечная непроходимость, параректальные абсцессы, перфорации опухоли) имело место у 12% больных.
Несмотря на это, сфинктеросохраняющие операции выполнены 84,3% больным, среди них в 90,6% случаев применялись операции с низведением различных отделов ободочной кишки на промежность.
Радикальные операции выполнены 71,7% больных, паллиативные резекции и экстирпации прямой кишки – 11,4%, а пробные и симптоматические операции – 16,9%.
Разработанные в клинике методики мобилизации левой половины ободочной кишки позволили уменьшить с 18% до 10% количество расширенных операций с низведением на промежность поперечно-ободочной либо различных отделов левой половины ободочной кишки и снизить частоту некрозов низведенной кишки до 4%.
Многолетний опыт показал, что осложненное течение болезни, возраст, сопутствующие заболевание, перфорация опухоли при мобилизации прямой кишки, прорастание опухолью соседних органов не являются противопоказанием для выполнения сфинктеросохраняющих операций.
Наиболее частым из немногих противопоказаний для низведения ободочной кишки на промежность может быть, по нашему мнению, острое интраоперационное нарушение деятельности сердечно – сосудистой системы с длительной, плохо корригируемой гипотонией.
306
Опыт убедительно свидетельствует о том, что попытки ряда хирурговмотивироватьотказыотнизведенияободочнойкишкинапромежность большим количеством некрозов низводимой кишки, несостоятельны, т.к. после расширенных операций с мобилизацией и низведением на промежность поперечно-ободочной либо различных отделов левой половины ободочной кишки некрозы в нашей практике имели место лишь у 2,5% больных.
Разработка и внедрение в клиническую практику комбинированного и комплексного методов лечения злокачественных опухолей явились важным этапом в применении пластических органосохраняющих и функционально щадящих операций на прямой кишке. Комбинированное и комплексное ле- чение с использованием предоперационной интенсивной и интенсивнорасщепленной лучевой терапии на фоне эндолимфатической химиотерапии, получили 63% наших пациентов с опухолями Т3-4.
Для химиотерапии чаще применяется 5-фторурацил, который вводится эндолимфально путем катетеризации лимфатических сосудов бедра в разовой дозе в среднем 750 мг, суммарно – до 6-7 гр. Через сутки с момента начала химиотерапии начинается лучевая терапия разовой дозой 5 Гр, суммарно – 25 Гр. Результаты изучения лечебного патоморфоза показали, что в 30% наблюдений была достигнута полная регрессия с некрозом клеток опухоли, у остальных больных констатирована третья степень лечебного патоморфоза. Эти изменения сопровождалось отторжением некротических масс, формированием глубокой язвы и разрастанием грануляционной ткани, активацией неоангиогенеза, иммуноклеточной инфильтрации и макрофагальной реакции.
Экстирпации прямой кишки с формированием колостомы сегодня выполняется только при тотальном поражении анального канала, поэтому их доля среди радикальных операций не превышает 3%.
При опухолях анального канала, занимающих одну из его стенок, с успехом применяется брюшно-анальнаярезекция прямой кишки, у части больных с гемирезекцией анального канала.
При опухолях верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов прямой кишки, по нашему мнению, конкурирующими являются два оперативных вмешательства: операция типа Дюамеля и чрезбрюшная резекция. Выбор операции диктуется анатомическими особенностями пациентов: узкий малый таз, тип кровоснабжения сигмовидной кишки, упитанность пациентов и т.д.
При опухолях расположенных в 4-5 см от ануса удается сохранить полностью наружный анальный сфинктер.
При опухолях, нижний полюс которых расположен на 5-6 см, в большинствеслучаевимеетсявозможностьсохранитьинаружный,ивнутреннийанальные сфинктеры, выполняя при этом первичную сфинктеролеваторопластику.
307
Низведение в анальный канал ободочной кишки лишенной брыжейки, ремукозация анального канала слизистой оболочкой низводимой кишки, формирование первичного колоанального анастомоза – уже в раннем послеоперационном периоде приводят к хорошим функциональным результатам.
Применение в последующем индивидуальной диеты, комплекса физи- ческих упражнений для мышц промежности и брюшного пресса, электростимуляция анального сфинктера – позволяют добиться высокого уровня реабилитации пациентов.
При опухолях среднеампулярного отдела в клинике разработана методика наданальной резекции прямой кишки, при которой полностью сохраняется анальный канал и 2-Зсм слизистой оболочки нижнеампулярного отдела. Ободочная кишка низводится на промежность через эвагинированную слизистую оболочку нижнеампулярного отдела. Через 10-12 дней избыток низведенной кишки отсекается, после чего линия анастомоза спонтанно инвагинируется за сфинктер. Этот способ восстановления непрерывности толстой кишки предупреждает рубцевание и стенозирование анастомоза и обеспечивает нормальную континенцию.
При осложненном РПК в 95% случаев возможно выполнение первичновосстановительных сфинктеросохраняющих резекций. Методика эвакуации кишечного содержимого на операционном столе при кишечной непроходимисти позволяет при полной кишечной непроходимости либо сформировать ободочно-прямокишечный анастомоз, либо низвести ободочную кишку на промежность в виде транссфинктерной промежностной колостомы.
Отдаленные результаты лечения РПК
По данным американских проктологов общая 10-летняя выживаемость при РПК составляет 45%. При раке, ограниченном слизистой оболочкой, выживаемость составляет 80-90%, при поражении регионарных лимфати- ческих узлов – 50-60%.
Основными факторами, влияющими на прогноз являются: распространенность опухоли по окружности кишечной стенки, глубина инвазии, морфологи- ческое строение опухоли, наличие регионарных и отдаленных метастазов.
После резекции печени по поводу изолированных метастазов 5-летняя выживаемость составляет 25%, после резекции легких по поводу изолированных метастазов – около 20 %.
Пятилетняя выживаемость после пробных и симптоматических операций такая же, как и при паллиативных резекциях и экстирпациях прямой кишки (12,2% и 10% соответственно), однако, качество жизни после паллиативных операций, в связи с отсутствием колостомы, значительно выше.
308