ЭндоректальноеУЗИпозволяетопределитьпрорастаниеопухоливсмежные органы (влагалище, предстательную железу). КТ иУЗИ, сцинтиграфия пе- чени–проводятдляисключениячастовстречающихсяметастазоввэтоторган.
Ирригоскопия (контрастное исследование толстой кишки в условият тугого заполнения бариевой взвесью) позволяет установить локализацию и протяженность опухоли, ее размеры, оценить состояние всей толстой кишки. При подозрении на острую кишечную непроходимость необходима обзорная рентгенография органов брюшной полости.
Лапароскопия показана для исключения генерализации злокачественного процесса.
У больных с высоким риском возникновения РПК следует чаще проводить двукратную пробу на скрытую кровь в кале (гемокульт – тест) и
рекомендовать дальнейшее тщательное обследование при выявлении необъяснимой кровопотери.
Определение раковоэмбрионального антигена (РЭА) не применяется для скрининга рака прямой кишки, но этот метод может быть использован при динамическом наблюдении за больными с карциномой толстой кишки после лечения; повышение уровня РЭА может свидетельствовать о развитии рецидива или метастазов.
Дифференциальная диагностика РПК
Приналичиижалоб,указывющихнапатологиюпрямойкишки(неприятные ощущения,нарушениядефекации,патологическиевыделения),необходимополное обследование до установления диагноза, обязательно включающее пальцевое ректальное исследование и ректороманоскопию. При выявлении органических изменений слизистой необходимо морфологическое исследование.
Определенную сложность представляет дифференциальная диагностика РПК и кровоточащего геморроя, по поводу которого «лечатся» до установления правильного диагноза около 80% больных РПК. Следует исходить из того, что геморрой не исключает рака прямой кишки и часто сопутствует ему. Поэтому в тех случаях, когда при обследовании больного по поводу наличия крови в кале выявлен геморрой, целесообразно выполнение тотальной колоноскопии (в крайнем случае – ирригоскопии) для исключения наличия расположенной проксимальнее раковой опухоли, либо неспецифического язвенного колита или доброкачественных опухолей.
Ранняя диагностика и скрининг РПК
Учитывая длительное бессимптомное течение РПК, выявление заболевания в ранних стадиях диктует необходимость активной диагностики (скрининга) опухолевого процесса на доклинической стадии.
299
Американское общество по изучению рака рекомендует несколько возможных вариантов скрининга колоректального рака:
–ежегодный гемоккульт-тест;
–колоноскопия (ректороманоскопия) каждые 5 лет;
–ежегодный гемоккульт-тест + колоноскопия (ректороманоскопия) каждые 5 лет;
–ирригоскопия с двойным контрастированием каждые 5 лет
–колоноскопия каждые 10 лет.
При появлении малейших жалоб, которые могут указывать на патологию прямой кишки (неприятные ощущения, нарушения дефекации, патологические выделения), необходимо полное обследование, включающее пальцевое ректальное исследование и ректороманоскопию.
Ввиду отсутствия патогномоничных симптомов РПК его скрининг может быть основан на гемоккульт-тесте, который следует проводить, согласно рекомендациям Европейского комитета по борьбе с раком, ежегодно дважды всем лицам в возрасте 50 – 74 лет, не имеющим «кишечных жалоб». Положительный тест является показанием к обязательной ректороманоскопии.
По мнению большинства исследователей, гемокульт-тест является не только единственным методом скрининга колоректального рака, но и достаточно эффективным способом снижения смертности от этого заболевания. Результаты обширной программы изучения эффективности гемоккульттеста в США, Европе и странах юго–восточной Азии показали, что его применение привело к ощутимому (на 14 – 18%) снижению смертности от рака толстой кишки за счет раннего выявления заболевания.
Достаточно эффективной мерой может быть регулярное ежегодное пальцевое ректальное исследование всех пациентов старше 45 – 50-летнего возраста, обращающихсязамедицинскойпомощьюпоповодулюбыхдругихзаболеваний.
Для больных с сопутствующей предопухолевой патологией обязательными должны быть регулярные эндоскопические (ректороманоскопия) исследования не реже 2-х раз в год. При подозрении на генетически детерминированную предопухолевую патологию показано генетическое тестирование с последующим активным диспансерным наблюдением.
Одним из методов скрининга среди лиц с повышенным риском развития колоректального рака может быть определение уровня раково–эмбриональ- ного антигена (РЭА) с обязательным изучением его динамики, повышение показателя является показанием для углубленного обследования пациента.
В последние годы привлекает внимание разрабатываемая методика генетического скрининга опухолей толстой кишки, основанная на выявлении мутантных генов ТР53, ВАТ 26, R – RAS в ДНК клеток колоректального рака выделяемых с калом. Методика находится в стадии разработки, но представляется весьма перспективной.
300
Анатомия и функция прямой кишки
Прямая кишка образует S-образный изгиб, больший конец которого повторяетизгибкрестца.Увершиныкопчиковойкостикишкатакжеизгибается,этот нижнийизгибзаканчиваетсявзаднепроходномотверстии.Вверхупрямаякишка без четкой границы переходит в сигмовидную кишку на уровне третьего крестцового позвонка. Переходный участок длиной несколько сантиметров из-за его особой важности принято называть ректо-сигмоидным отделом кишки.
Эмбриологически развитие прямой кишки начинается со срастания двух отдельных трубок. Большая, верхняя часть кишки длиной примерно 10-12 см называется ампулой прямой кишки, она эктодермального происхождения и выстлана цилиндроклеточным эпителием. Нижняя, более короткая – всего около 3 см – часть кишки – это анальный канал, он эндодермального происхождения и выстлан плоскоклеточным эпителием.
Наружным концом анального канала является анальное или заднепроходное отверстие. Верхний, внутренний конец его – аноректальная линия, по которой без четкой границы встречаются два вида эпителия. На этом участке слизистая образует 8-10 продольных Морганиевых складок, которые на уровне аноректальной линии заканчиваются в бугорках анального канала.
Ампула прямой кишки (собственно прямая кишка) является наиболее широкой частью толстой кишки. Основной функцией прямой кишки является задержка кала и газов до тех пор, пока не наступит произвольный акт дефекации. Эту способность, которая обеспечивается гармоничной работой сложной системы запирательных мышц, называют континенцией, ее потеря значительно ухудшает качество жизни и является для больного серьезной проблемой.
Гладкая внутренняя циркулярная мускулатура прямой кишки охватывает и две верхние трети анального канала. Нижний конец этой мышцы, имеющий форму утолщенного кольца, – внутренний сфинктер, имеет вегетативную иннервацию, а потому остается интактным и после повреждения спинного мозга. Наружная запирательная мышца охватывает нижние две трети анального канала. В средней трети анального канала оба сфинктера покрывают друг друга, между ними заключена лишь тонкая пластинка продольной мускулатуры прямой кишки. Эта мышца также имеет вегетативную иннервацию, в то время как наружный сфинктер – соматическую.
Наружная (произвольная) запирательная мышца состоит из нескольких частей. Если начинать со стороны кожи, то наиболее поверхностной является подкожная часть, тонким кольцом охватывающая анальное отверстие. Следующая, более глубокая часть наружного сфинктера – его поверхностная часть. Эта овальная мышца состоит из двух полукругов, которые начинаются от копчика в виде анально-копчиковой связки. Позже, превращаясь в мышцу, они с боков охватывают анальный канал, заканчиваясь спереди в сухожильном центре промежности.
301
Наиболее сильной и важной частью наружного сфинктера является его глубокая часть. Она опять образует полное кольцо вокруг средней трети анального канала.
К запирательной мышечной системе прямой кишки относится и мышца, поднимающая задний проход, особенно важна ее часть, которая носит название пуборектальной.
Отдельные авторы по-разному оценивают значение различных составных частей запирательной системы. Так, Васоn показал наиболее важное значение глубокой части наружного анального сфинктера, тогда как Stelzner считал наиболее важной функцию внутреннего сфинктера. Очевидно, что большие повреждения запирательной мускулатуры приводят к моторной инконтиненции (нарушению запирательной функции).
Для полноценного функционирования запирательного аппарата необходима и широкая полноценная иннервация. Любая операция, сопровождающаяся широкой препаровкой в нижнем отделе прямой кишки, ухудшает иннервацию и приводит к снижению запирательной способности даже в том случае, если сами запирательные мышцы не повреждаются. Такое нарушение запирательной функции называют неврогенной инконтиненцией.
Сжатие прямой кишки становится несовершенным и в тех случаях, когда удаляют слизистую оболочку, хотя другие слои прямой кишки и их иннервация остаются полноценными (сенсорная инконтиненция).
Полная запирательная способность, а также способность делать разли- чие между стулом и отходящими газами сохраняется только в том случае, если после хирургического вмешательства удается сохранить хотя бы часть компонентов запирательного аппарата.
Лечение рака прямой кишки
История развития хирургии толстой кишки берет свое начало еще до нашей эры – в 350 г. описано формирование Праксагорасом противоестественного заднего прохода. В последующем: Парацельсом, Литре, Пилоре, Дюре, Фине, Амуссатом, Майдлем – в разные годы разрабатывались различные варианты колостом.
Первые операции при раке прямой кишки выполнялись в основном из промежностного доступа (Лисфранк, 1825 г.) с удалением копчика (Кохер,1874 г.) или удалением крестца (Краске, 1885 г.).
Еще в 1877 г. Фолькманном была высказана мысль о необходимости предварительной мобилизации прямой кишки через брюшную полость с последу- ющимудалениемеечерезпромежность.В1896–1908гг. КенюиМайлсомбыл детально разработан и внедрен в практику метод комбинированного брюшно-
302
промежностного доступа. Параллельно с этим, начиная с конца XIX столетия усилиямиХохенегта,Маунселла,Тренделенбурга,Мельникова,Нисневича,Пет- рова,Холдина,Бебкока,Бэкона,Блэка,Лурьеимногихдругих–шларазработка сфинктеросохраняющих операций на прямой кишке. От одних вариантов операций, например от демукозации анального канала, даже сами авторы в последующем отказывались, другие операции, в частности с применением усовершенствованныхсшивающихаппаратов,находиливсеновыхсторонников.Следует отметить, что тенденция к увеличению количества сфинктеросохраняющих операций, обеспечивающих необходимый уровень качества жизни больных, на протяжении вот уже почти двух столетий остается постоянной.
Âбольшинстве клиник мира за последние 30 лет уровень сфинктеросохраняющих операций при РПК остается стабильным, в пределах 50-60%, это связано с укоренившимся мнением о том, что при опухолях, нижний полюс которых располагается менее 6-8 см от ануса, необходимо выполнять брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки из соображений радикальности вмешательства.
ÂСША и большинстве других стран мира при лечении РПК общепринятыми на сегодняшний момент являются следующие положения:
1. При расположении опухоли в дистальной части прямой кишки и на расстоянии менее 7 см от заднего прохода в любой стадии заболевания (вне зависимости от анатомического типа и гистологического строения опухоли) – выполняется брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием колостомы (операция Майлса).
2. Сфинктеросохраняющие операции можно выполнить при локализации нижнего края опухоли на расстоянии более 7 см от заднего прохода. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением дистальных отделов ободочной кишки возможна при опухоли, расположенной на расстоянии 7-12 см от заднего прохода.
3. Передняя резекция прямой кишки производится при опухолях верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов, нижний полюс которых располагается на расстоянии 10-12 см от заднего прохода.
4. При малигнизированных полипах и ворсинчатых опухолях прямой кишки выполняют экономные операции: трансанальное иссечение или электрокоагуляцию опухоли через ректоскоп, иссечение стенки кишки с опухолью с помощью колотомии.
Проблема обеспечения качества жизни и восстановление трудоспособности больных после радикального лечения остается одной из наиболее важных и актуальных проблем современной колопроктологии. Это, прежде
303