Материал: Лекции онко

Рекомендуемая схема мониторинга больных РОК в послеоперационном периоде

При отсутствии признаков прогрессии заболевания необходимо продолжать наблюдение за больным с указанной частотой.

В случае появления рецидива для определения дальнейшей тактики необходимо тщательное дообследование с целью установления степени распространения опухоли. При этом необходимо выполнение рентгенографии грудной клетки, компьютерной томографии брюшной и грудной полости, а также сканирование костей. При наличии единичного метастаза (в том числе в печени) обязательно коллегиальное обсуждение вопроса о возможности его хирургического удаления. При множественнм поражения или нали- чии неудалимых очагов решается вопрос о возможности химиолучевой терапии.

Если в результате тщательного обследования признаки опухолевого роста не выявляются, то больной подлежит тщательному наблюдению с повторным определением уровня РЭА через 1–2 мес и обследованием.

289

Повышение уровня РЭА без соответствующего подтверждения прогрессирования опухоли с определяемыми очагами (физикальное обследование, рентгенография грудной клетки, УЗИ брюшной полости, компьютерная томография брюшной полости, сканирование костей) не может быть основанием для проведения противоопухолевого лечения.

Профилактика рака ободочной кишки

Первичная профилактика рака ободочной кишки, обусловленного влиянием факторов внешней среды (это 60 – 80% РОК) – заключается, прежде всего, в организации правильного питания и образа жизни: активный, подвижный образ жизни; умеренное, регулярное питание; ограничение в рационе жирной, острой и раздражающей пищи; отказ от курения и чрезмерного употребления алкоголя; постоянное употребление продуктов, содержащих растительную клетчатку (овощи), витамины и кисломолочные продукты; борьба с запорами.

На основе рандомизированного исследования было показано, что прием карбоната кальция приводит к снижению частоты аденом толстой кишки на 15 – 20%. Это может быть связано с прямым ингибирующим децствием кальция на пролиферацию эпителиальных клеток. Витамин D предупреждает пролиферацию клеток, способствует их дифференцировке и является индуктором апоптоза. Регулярный прием поливитаминов в течение 15 лет уменьшает риск развития карцином толстой кишки на 75%.

Антиоксиданты, содержащиеся в овощах и фруктах могут оказывать корригирующее влияние на иммунный ответ и экспрессию генов.

Показано, что заместительная гормонотерапия у женщин постменопаузального возраста снижает риск развития рака прямой кишки на 19%. Однако упомянутое рандомизированное исследование по изучению эффективности заместительной гормонотерапии было досрочно прекращено в связи с резким возрастанием риска рака молочной железы, сердечно-сосудистых заболеваний, инсультов и тромбоэмболий.

Прием аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов не реже 16 раз в месяц (в дозе 300 мг.) способствует снижению риска развития колоректального рака на 50% и снижению смертности от него – на 40%.

Вторичная профилактика рака толстой кишки обусловленного различными генетическими нарушениями и сопутствующими заболеваниями заключается, прежде всего, в диспансеризации и регулярном обследовании лиц с высоким риском возникновения опухоли. Для активного выявления пациентов с предраковой патологией при обследовании боль-

290

ных необходимо обращать внимание на наличие проявлений синдромов Гарднера, Тюрка, Пейтца – Егерса: опухолей кожи и мягких тканей (фибром, липом, лейомиом, нейро-фибром), остеом, пигментации кожи лица и губ, изменений формы пальцев в виде «барабанных палочек» и т. д.. Перечисленные признаки могут свидетельствовать о наличии одного из упомянутых синдромов с полипозом толстой кишки и являются основанием для углубленного обследования подобных пациентов. По современным представлениям лица, имеющие высокий риск развития наследственного рака толстой кишки, должны подвергаться генетическому тестированию. При выявлении семейного полипоза или одиночных полипов ободочной кишки показано хирургическое лечение, как метод профилактики развития рака.

Одним из методов вторичной профилактики рака ободочной кишки может быть широкое применение гемоккульт – теста. По мнению большинства исследователей, гемокульт-тест является не только единственным методом скрининга колоректального рака, но и достаточно эффективным способом снижения смертности от этого заболевания.

То же относится к регулярной ежегодной колоноскопии которая позволяет снизить смертность от колоректального рака на 25 – 33%.

Результаты обширной программы изучения эффективности гемоккульттеста в США, Европе и странах Юго – Восточной Азии показали, что его применение привело к ощутимому (на 14 – 18%) снижению смертности от рака толстой кишки за счет раннего выявления заболевания.

291

ГЛАВА XI

РАК ПРЯМОЙ КИШКИ

Академик АМН Украины, профессор Бондарь Г.В.; профессор Башеев В.Х., профессор Семикоз Н.Г.

Введение

Рак прямой кишки (РПК) относится к наиболее распространенным опухолевым заболеваниям человека. Ежегодно в планетарном масштабе этой патологией заболевают 500 – 600 тысяч человек и уровень заболеваемости продолжает возрастать. В настоящее время в мире живут более 3,5 млн. больных РПК. Во многих развитых странах уровень заболеваемости РПК приближается к уровню заболеваемости раком желудка и даже превосходит его. В то же время, уровень смертности от РПК, например в США, почти в 4 раза выше, что свидетельствует о худших результатах лечения при этой патологии.

Заболеваемость и эпидемиология рака прямой кишки

По уровню заболеваемости различают страны и регионы с очень высокой заболеваемостью – США, Канада, Англия, страны Северной Европы и Юго–восточной Азии, с умеренной – юг Европы, Австралия и низкой заболеваемостью – Африка.

РПК чаще возникает у лиц старше 40 – 60 лет, максимум заболеваемости приходится на возрастные группы старше 70 лет. Заболеваемость в возрастной группе 60–69 лет достигает 330 на 100 тысяч населения и почти в 10 раз превышает уровень заболеваемости в возрасте 40–49 лет. Средний возраст возникновения РПК – 60 лет. У лиц с семейным полипозом толстой кишки и неспецифическим язвенным колитом РПК может развиваться раньше.

Последние десятилетия характеризуются неуклонным ростом заболеваемости РПК. В США он занимает по частоте второе место вслед за раком кожи. В европейских странах 25-30% всех злокачественных опухолей желу- дочно-кишечного тракта представлены РПК.

В Украине РПК занимает 5 место в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями с явной тенденцией к повышению. В Донецкой области за последние 30 лет заболеваемость РПК выросла с 4 до 16 случаев на 100000 населения, при этом выявляемость опухолей данной локализации в далеко зашедшей стадии все еще составляет 50-70%.

Считается, что 60–80% опухолей толстой кишки обусловлены влиянием канцерогенных факторов внешней среды, а 10–30% генетически детерминированы. В настоящее время рассматриваются следующие основные факторы риска заболевания РПК:

•Возраст старше 50 лет.

•Особенности питания.

292

•Генетические факторы (диффузный семейный полипоз; синдром Гар- днера–Тернера; синдром Пейтца–Егерса; болезнь Тюрка).

•Предшествующие заболевания: аденомы ободочной кишки; язвенный колит; болезнь Крона; ранее перенесенный рак ободочной кишки, женских гениталий или молочной железы.

•Наличие в анамнезе рака толстой кишки у кровных родственников. Возраст один из важных факторов риска развития РПК, после 40-45

лет возрастает количество аденом и доброкачественных новообразований толстой кишки, являющихся предраковыми заболеваниями. Поэтому в настоящее время все программы скрининга РПК ориентированы на обязательное обследование населения старше 45-50 лет, даже при отсутствии клини- ческих проявлений дисфункции кишечника.

Особенности питания являются причиной трети всех опухолей человека и рассматриваются как факторы риска развития и, в то же время, возможной профилактики РПК.

Избыточное питание и, особенно, употребление животных жиров зна- чительно повышают риск развития РПК.

Высокое содержание в рационе мяса (особенно говядины и свинины) и уменьшение клетчатки и животного жира ускоряет рост кишечных бактерий, вырабатывающих канцерогены. Этот процесс способны стимулировать соли желчных кислот. Природные витамины А, С, Д и Е инактивируют канцерогены, а турнепс и цветная капуста индуцируют экспрессию бензпирен-гидро- ксилазы, способной инактивировать поглощенные канцерогены. Отмечено резкое снижение случаев заболевания среди вегетарианцев.

Высока частота колоректальных карцином среди работников производств связанных с использованием асбеста, лесопилок.

Ежедневное употребление более двух порций алкоголя (по 30 мл.) увеличивает риск развития рака толстой кишки в 2 раза, а чрезмерное потребление пива особенно увеличивает риск возникновения РПК.

Понижают риск возникновения рака прямой кишки:

•Употребление пищи с повышенным содержанием клетчатки

•Витамины А, С, D, Е

•Кальций

•Ацетилсалициловая кислота

Генетические факторы риска возникновения рака прямой кишки

Установлено, что 15 – 20% больных колоректальным раком имеют близких родственников с такой же патологией. Наследственный РПК включает: наследственный неполипозный колоректальный рак (ННКРР) и наследственный рак толстой кишки на фоне семейного аденоматозного полипоза. Существуют и другие случаи семейного колоректального рака, которые имеют полигенное аутосомно–доминантное наследование.

293