ÂЗападной Европе и США около половины больных раком ободочной кишки III стадии уже в настоящее время получают после операции адъювантную химиотерапию. По общему мнению специалистов, адъювантная химиотерапия должна быть начата в течение первых 5-недель после операции.
Пока еще скромные, но вполне реальные успехи химиотерапии стимулируют активный поиск в этом направлении. Достаточно широкое распространение получили различные модификации химиотерапии, направленные на повышение ее эффективности. В частности, как показывает опыт, эндолимфатическая химиотерапия с введением 5 – фторурацила в лимфатические сосуды бедра, в ряде случаев оказывается более эффективной, чем системная при внутривенном введении (Г.В.Бондарь и соавт. 1999). Особенно выраженный эффект применения эндолимфатической химиотерапии отмечен при местнораспространенных и псевдовоспалительных формах опухоли, об этом свидетельствует тот факт, что после 2 – 3 курсов неоадьювантной эндолимфатической антибиотико – химиотерапии многим больным удается выполнить одномоментные операции с хорошими непосредственными результатами,че- му способствует и продолжение эндолимфатической химио – антибиотикотерапии в раннем послеоперационном периоде.
Важным моментом повышения эффективности комбинированного ле- чения рака ободочной кишки является применение биотерапии –монокло- нальных антител и аутологичных вакцин. По некоторым сообщениям вакцинотерапия, позволяет увеличить безрецидивную выживаемость в 1,59 раза, а общую – в 1,45 раза. Серьезным недостатком метода является высокая стоимость вакцин, обусловленная необходимостью индивидуального приготовления вакцины для каждого больного. По этой же причине в настоящее время метод не вышел за пределы эксперимента. Тем не менее, дальнейшие исследования в области вакцинотерапии злокачественных опухолей представляются очень перспективными.
Очень перспективным и интересным направлением биотерапии рака ободочной кишки является применение моноклональных антител. В частности, применение эдреколомаба позволило достоверно увеличить показатели общей и безрецидивной выживаемости больных. Препарат эдреколомаб (панорекс) разрешен для клинического использования с адъювантной целью у больных раком ободочной кишки в Германии.
Âпоследниегодыарсеналхимиопрепаратов,показавшихэффективностьпри раке ободочной кишки, пополнился рядом новых цитостатиков: специфическим ингибитором тимидилат-синтетазы – ралтитрексидом (томудекс), ингибитором
284
топоизомеразы I – иринотеканом (кампто), платиновым аналогом третьего поко- ления–оксалиплатином(элоксатин),селективнымопухолеактивируемымфтор- пиримидином -капецитабином (кселодой) и комбинированным препаратом фторафура и урацила – УФТ. Эффективность этих препаратов в настоящее время активно изучаются и в монорежиме и в различных комбинациях.
Суммируя литературные данные, можно сделать вывод, что согласно сегодняшним представлениям адъювантная терапия показана всем больным раком ободочной кишки с регионарными метастазами (N+),так как позволяет достоверно увеличивать показатели общей и безрецидивной выживаемости.
Вопрос о целесообразности проведения адъювантного лечения больным без регионарных метастазов (N0) решается индивидуально, на основании учета неблагоприятных прогностических признаков, к которым можно отнести:
•молодой возраст пациента;
•неблагоприятные прогностические гистологические признаки (прорастание стенки кишки, низкая дифференцировка);
•неуверенность хирурга в радикальности вмешательства;
•повышение уровня раковоэмбрионального антигена выше нормы че- рез 4 – 5 недель после операции.
Что касается неоадьювантной терапии, то к настоящему времени накоплен достаточно большой клинический опыт подтверждющий перспективность этого метода терапии в лечении рака ободочной кишки, особенно при лечении местнораспространенных и осложненных форм заболевания.
Лучевая терапия рака ободочной кишки не относится к основным видам первичного лечения.
В литературе имеются сообщения об отдельных исследованиях с целью снижения частоты местных рецидивов с помощью интраоперационного и послеоперационного облучения больных в случаях прорастания опухоли в окружающие ткани и органы и сомнении хирурга в радикальности вмешательства. Результаты этих исследований весьма разноречивы и поэтому пока лучевая терапия не может быть рекомендована в качестве стандартного метода лечения.
Так, в частности, при лечении рака ободочной кишки может проводиться комбинированное лечение с применением предоперационного курса лучевой терапии. В предоперационном периоде суммарная очаговая доза составляет 20 Грей за 5 дней разовой дозой 4 Грей (Г.А. Паньшин, 1978; И.П. Дедков, 1982). При использовании такого варианта комбинированного метода лечения достигнуто улучшение 5-летней выживаемости на 14,5%. Отмечается также, что рецидивы и метастазы достоверно реже развиваются у больных, которым до
285
операциибылопроведеноинтенсивноекрупнофракционноеоблучениепосравнению с теми, кто подвергся только хирургическому лечению.
С 1973 года в Российском центре колопроктологии используются мелкофракционное (по 2 Грея) лучевое облучение до операции суммарной дозой 40-46 Грей (Г.И. Воробьев. 1999). В 12% наблюдений отмечено полное исчезновение опухоли с замещением ее соединительной тканью.
В РОНЦ им. Н.Н. Блохина отмечено достоверное снижение частоты послеоперационных осложнений и увеличение 5-летней выживаемости после комбинированного лечения больных РОК с использованием в предоперационном периоде интенсивного облучения на фоне гипооксигенации. Отдаленные метастазы и рецидивы в этой группе больных также отмечались значительно реже (В.В. Пророков и др., 2001).
Âнастоящее время проведение лучевой терапии рекомендуется при РОК
ñсимптоматической и паллиативной целью. Она проводится на гамматерапевтических аппаратах или линейных ускорителях с граничной энергией квантов 5 МэВ., средними фракциями по 3 Гр., до суммарной дозы 30–35 Гр. через прямоугольные поля РИП – 75–100 см.
Показаниямикприменениюлучевойтерапиимогутбытьследующие:
•неоперабельная первичная опухоль или местный рецидив;
•очаговые метастазы в печень, почки, поджелудочную железу;
•метастазы в парааортальные лимфатические узлы;
•одиночные метастазы в легкие;
•метастазы в кости с выраженным болевым синдромом.
Результаты лечения рака ободочной кишки
Непосредственные результаты хирургического лечения рака ободочной кишки зависят, в первую очередь от распространенности опухолевого процесса и возраста пациентов. Современные хирургические методики позволяют в специализированных клиниках даже после сложных комбинированных вмешательств поддерживать уровень послеоперационной летальности не выше2–4%.Значительноизмениласьструктурапослеоперационныхосложне- ний, несостоятельность анастомоза стала крайне редким осложнением, а на первый план выступают, обусловленные возрастом и сопутствующими заболеваниями, тромбоэмболические и сердечно – легочные осложнения.
Отдаленные результаты лечения зависят от макроскопической формы рака, стадии, гистологической структуры, степени дифферен-цировки опухоли. Как и при других солидных опухолях, выживаемость при РОК, в
286
первую очередь, зависит от стадии заболевания, раннее выявление опухоли сопровождается 15-кратным увеличением показателей выживаемости по сравнению с распространенными стадиями.
Ранний рак толстой кишки, локализующийся в пределах слизистой, является практически излечимым заболеванием – пятилетняя выживаемость после эндоскопического удаления опухоли превышает 95%.
В настоящее время в развитых странах уровень пятилетней выживаемости больных раком ободочной кишки с момента установления диагноза не превышает 50%. Продолжительность жизни прооперированных больных прямо коррелирует с распространенностью опухоли. По данным М.М. Фульмеса, наилучшие результаты хирургического лечения у больных с блюдцеобразным раком ободочной кишки: 5-летняя выживаемость составляет 92,5%, 10-летняя – 84,1%;сэндофитнымраком5-летняявыживаемость–66,5%,10-летняя–52,2%. При поражении слизистого и подслизистого слоя 5-летняя выживаемость достигает 85,3%, 10-летняя – 77,4%. При прорастании всех слоев, соответственно – 62,8 и 59,5%. При единичных метастазах в печень (один-два узла в доле) продолжительность жизни иногда достигает 7 лет, но, в среднем, составляет 30 месяцев. При множественных метастазах в печень после паллиативных операций больные живут в среднем 7,6 месяцев, а максимально – до 14 месяцев.
После радикальных операций 5-летняя выживаемость составляет 79,5%, 10-летняя – 71,2%. В Донецком областном противоопухолевом центре показатель 5-летней выживаемости после радикальных одномоментных операций на ободочной кишке, выполненных по поводу рака, осложненного кишечной непроходимостью (в 15,1% – полной), составил 64,1 ± 8,77%. Продолжительность жизни после радикальных операций, в среднем, 3,82 ± 0,21 года, после паллиативных операций с последующей адьювантной терапией – 26,9 ± 0,25 месяцев (Г.В. Бондарь с соавт., 2000).
Диспансеризация больных раком ободочной кишки
Основными задачами диспансерного наблюдения (мониторинга) больных раком ободочной кишки после первичного лечения являются:
• своевременное выявление рецидива заболевания (местного рецидива или отдаленных метастазов);
•раннее выявление первичных метахронных опухолей ободочной и прямой кишки (приблизительно у 5% больных в последующем развиваются новые первичные опухоли в ободочной кишке и значительно чаще аденоматозные полипы);
•раннее выявление опухолей других локализаций (рак молочной железы, тела матки или яичников);
287
•коррекция образа жизни и послеоперационных функциональных нарушений пищеварения.
Приблизительно в 80% случаев рецидивы и отдаленные метастазы опухоли появляются в первые 3 года после оперативного лечения, поэтому мониторинг больных в это время должен быть особенно тщательным. Наиболее часто отдаленные метастазы при раке ободочной кишки наблюдаются в печени, забрюшинных лимфатических узлах и легких (38–60%).
Рутинноеобследованиепредполагаетопросбольного,клиническийосмотр, включая пальпацию периферических лимфатических узлов и живота, а также определение в сыворотке уровня раковоэмбрионального антигена (РЭА).
Считается, что на основе определения (РЭА) можно заподозрить развитие рецидивов и метастазов РОК примерно за 6 месяцев до появления первых клинических симптомов. Клинически значимым считается повышение уровня РЭА в 3–4 раза, причем степень повышения зависит от объема опухолевой массы в организме. Клиническая значимость изменений других опухолевых маркеров в настоящее время ничем не подтверждена.
Повышенный уровень РЭА определяется в 78% при метастазах в печень, в 75%приметастазахвзабрюшинныелимфоузлы,в42%прилегочныхметастазах.
Незначительное повышение РЭА может отмечаться также при некоторых других состояниях:
•выраженная неопухолевая патология печени;
•воспаления (включая желудочно-кишечный тракт);
•травмы;
•инфаркт миокарда;
•коллагенозы;
•поражение почек;
•курение.
Имеются сообщения что быстрое повышение уровня РЭА является плохим прогностическим признаком, поэтому в первое время после операции рекомендуется определять уровень РЭА ежемесячно. В то же время, ряд авторов полагает, что такой интенсивный мониторинг только нервирует больного, так как РЭА не обладает 100% чувствительностью и у трети больных прогрессирование опухоли может не сопровождается повышением его уровня.
Вопрос о частоте и целесообразности выполнения в рамках мониторинга колоноскопии и/или ирригоскопии с двойным контрастированием остается спорным. По мнению большинства специалистов их рекомендуют делать каждые 2 года.
288