•Химиотерапия.
•Лучевая терапия.
•Симптоматическое лечение.
При этом, сразу же следует оговориться, что во многих крупных центрах накоплен огромный положительный опыт комбинированной терапии рака ободочной кишки с применением различных сочетаний химио – луче- вой терапии в неоадьювантном (предоперационном) и адьювантном (послеоперационном) режимах, однако сегодня нет однозначных рекомендаций относительно целесообразности проведения предоперационной химиолу- чевой терапии у больных РОК, несмотря на множество публикаций свидетельствующих о ее эффективности.
Хирургическое лечение рака ободочной кишки
Хирургическое лечение остается основным методом лечения рака ободочной кишки. Тактика лечения больных РОК на протяжении всей более чем 170 – летней истории ее развития была направлена, главным образом на устранение симптомов заболевания и снижение послеоперационной летальности. Качеству жизни больного не уделялось особого внимания. Хирургические вмешательства при наличии осложненных форм рака разделялись на два или три этапа. Это удлинняло сроки лечения и, в свою оче- редь, порождало новые проблемы.
Первую успешную резекцию сигмовидной кишки по поводу рака, с первичным восстановлением непрерывности при помощи анастомоза «конец в конец», успешно выполнил в 1833 году Reubard, больной умер от рецидива спустя 10 месяцев.
Резекция слепой кишки впервые была выполнена Kraussold в 1879 году, двухэтапную резекцию илиоцекального угла произвел в 1881г. Maydl, а одномоментную Billroth (1884).
В России первую успешную резекцию правой половины ободочной кишки при раке выполнил в 1886 году Е.В.Павлов.
Для повышения радикализма операции вначале Э.П.Францьке (1896), затем В.Н.Розанов (1901) и Friedrich (1905) предложили удалять забрюшинную клетчатку и лифатические узлы.
Hochenegg (1895) разработал и применил в клинике двухмомент-ную резекцию ободочной кишки, впоследствии это направление разрабатывали В.А.Оппель (1913) и Gossett (1933).
Heinecke (1886) предложил выводить пораженный участок кишки в рану. Большой вклад в разработку многомоментных операций внес Miculicz (1902), предложивший многомоментный способ резекции, заключающийся в вы-
274
ведении пораженной кишки с опухолью на переднюю брюшную стенку с последующей ее резекцией и закрытием свища. Эту известную методику, усовершенствовал И.И.Греков (1928), разработав метод двухмоментной резекции толстой кишки. После формирования анастомоза, выведенную на переднюю брюшную стенку кишку с опухолью резецируют через 4 дня и ушивают культи кишок.
В 1898 году русский хирург Г.Ф. Цейдлер при кишечной непроходимости, обусловленной опухолью левой половины ободочной кишки предложил накладывать свищ на слепую кишку, а резекцию кишки и наложение анастомоза производить в более поздние сроки, после улучшения состояния больного. В 1903 году Schloffer предложил трехэтапный способ операции, являющийся дополнением к операции Цейдлера и получивший известность как операция Цейдлера-Шлоффера. На первом этапе формировалась цекостома, на втором резецировалась кишка с опухолью. Во время третьей операции колостома закрывалась.
По мере совершенствования хирургических методик, уже на XIII съезде российских хирургов в 1913 году было принято решение о применении многомоментных операций только в тех случаях, когда имеется кишечная непроходимость.
На I Всеукраинском съезде хирургов в 1926 году в результате обсуждения вопросов хирургического лечении рака ободочной кишки, были приняты предложения о выполнении, в основном, одноэтапных операций. Выступающий на этом съезде Н.Н. Петров обратил внимание на принцип индивидуального подхода в выборе метода операции: «…на двухмоментный способ смотрю не как на конкурирующий с одномоментным, но как резервный в случае трудности любого порядка».
Уровню современных требований, безусловно, соответствуют одномоментные хирургические вмешательства при всех локализациях рака ободоч- ной кишки. Многомоментные операции применяются только по специальным показаниям при осложненном течении заболевания. Правда, с внедрением эндоскопической хирургической техники в ряде стран при раке ободочной кишки, осложненном непроходимостью, широкое распространение получили, по существу двухмоментные операции, с выполнением на первом этапе разгрузочной эндоскопической колостомии.
Радикальное хирургическое лечение рака ободочнй кишки
Основные принципы хирургического лечения злокачественных опухолей ободочной кишки можно сформулировать следующим образом:
275
–строгое соблюдение принципов онкологического радикализма
(в основу которого положено два кардинальных положения – достаточно широкий объем удаляемых тканей, в которых могут содержаться очаги опухолевого роста и стремление к максимальному предотвращению диссеминации раковых клеток);
–обеспечение надежности оперативного вмешательства за счет применения современных хирургических методик;
–обеспечение качества последующей жизни больных и максимально возможное восстановление трудоспособности.
Недостаточная радикальность хирургического вмешательства является одной из причин возникновения метастазов и рецидивов, поэтому эффективность лечения определяется соблюдением рациональных границ резекции кишки и регионарного лимфатического аппарата.
Исследования частоты развития метастазов в зависимости от глубины инвазии опухоли в слои кишечной стенки позволили сформулировать понятие «раннего колоректального рака» – опухоли в пределах слизистой
без регионарных метастазов (TisN0M0 – T1N0M0) и обосновать адекватность выполнения в подобных случаях экономных хирургических вмешательств. Имеющийся достаточно большой опыт, свидетельствует о том, что эндоскопическое удаление опухоли, ограниченной пределами слизистой оболочки стенки кишки, позволяет добиваться вполне удовлетворительных отдаленных результатов с 5-летней выживаемостью до 95%.
Что касается всех остальных стадий РОК, то приходится констатировать, что основным методом, обеспечивающим стойкое излечение больных распространенным раком ободочной кишки, является хирургическое вмешательство с соблюдением принципов онкологического радикализма, зональности и футлярности.
Операция может считаться радикальной только в том случае, если наряду с достаточно широкой резекцией участка кишки, пораженного опухолью, удаляется и зона возможного регионарного метастазирования, определяемая в строгом соответствии с локализацией опухоли в толстой кишке. Лимфаденэктомияявляетсяобязательнымкомпонентомрадикальнойоперации необходимым для стадирования процесса и определения тактики лечения. При этом морфологическое исследование операционного материала имеет принципиальное значение, так как позволяет оценить истинную степень распространения опухолевого процесса и радикализма операции, а также определить показания к проведению адъювантной терапии. В свете современных представленийобязательномугистологическомуисследованиюдолжныподлежать:
276
–первичная опухоль (с определением глубины инвазии в слои кишеч- ной стенки);
–края резецированной кишки (проксимальный и дистальный);
–не менее 12 удаленных регионарных лимфатических узлов. Необходимо отметить, что иммуногистохимическое исследование уда-
ленных лимфатических узлов позволяет выявить микрометастазы в гистологически интактных лимфоузлах в 14 – 16% случаев, хотя прогностическое значение микрометастазов пока не установлено.
В настоящее время адъювантная (химио-лучевая) терапия является стандартной при наличии у больного регионарных лимфогенных метастазов. Поэтому для практической онкологии большое значение имеет четкое определение зон лимфаденэктомии в зависимости от локализации опухоли, так как именно это обстоятельство обусловливает радикализм и объем операции.
Лимфатические узлы обычно расположены в брыжейке ободочной кишки по ходу крупных артериальных стволов .
Принято различать четыре группы лимфатических коллекторов:
а) эпиколические–располагающиесянепосредственновозлестенкикишки; б) параколические – по ходу краевого сосуда, питающего данный сегмент; в) промежуточные – вдоль стволов крупных питающих артерий; г) базальные или основные – около устья крупных сосудов (нижней бры-
жеечной артерии, ободочно-кишечных артерий).
Теоретическое обоснование закономерностей лимфооттока носит достаточно условный характер. Это обьясняется тем, что при нормальном лимфооттоке довольно часто группы лимфатических узлов поражаются метастазами последовательно, но при их блокировании опухолевыми клетками направление оттока лимфы может меняться вплоть до ретроградного. Кроме того, достаточно часто определяются, так называемые, «прыгающие метастазы», в промежуточной или базальной группах лимфоузлов, при интактных лимфатических узлах предыдущего этапа – эпипараколических. Поэтому распространенная на сегодняшний день концепция «превентивной лимфаденэктомии» предусматривает, в качестве важного компонента радикальной операции, широкую лимфодиссекцию, обеспечивающую гарантированно полное удаление всех возможных для каждого конкретного слу- чая зон регионарного метастазирования.
При раке слепой и восходящей ободочной кишки для радикального удаления зон регионарного метастазирования необходима правосторонняя гемиколэктомия с резекцией 25–30 см тонкой кишки (вследствие неизбеж-
277
ного нарушения ее кровоснабжения после перевязки сосудов), с перевязкой и пересечением основных стволов подвздошно-ободочной и правой ободочной артерий, а также пересечение правой ветви средней ободочно-ки- шечной артерии у места ее деления.
С учетом закономерностей лимфогенного метастазирования рака пече- ночного изгиба, для адекватного удаления регионарного лимфатического аппарата необходимо пересечение средней ободочной артерии у ее основания. Адекватным хирургическим вмешательством при данной локализации необходимо считать расширенную правостороннюю гемиколэктомию, с перевязкой и пересечением у основания подвздошно-ободочной, правой ободочной и средней ободочной артерий. Обьем резекции, соответственно нарушению кровоснабжения, включает 25–30 см подвздошной кишки, слепую, восходящую, печеночный изгиб и проксимальные 2/3 поперечноободочной кишки. Нельзя не отметить, что расширение обьема лимфаденэктомии за счет удаления лимфоколлекторов в зоне средней ободочной артерии значительно улучшает отдаленные результаты.
При опухолях средней части поперечной ободочной кишки могут поражаться лимфатические узлы, расположенные вдоль основного ствола средней ободочной артерии, правой ее ветви и правой ободочной артерии. Высока также вероятность метастатического поражения лимфатических узлов вдоль левой ободочной артерии и у основания нижней брыжеечной артерии. Поэтому оптимальным вариантом хирургического вмешательства в подобном случае следует считать субтотальную колэктомию с перевязкой правой, средней и левой ободочной артерий.
Удаляются восходящая, поперечноободочная и нисходящая кишки, а также проксимальная часть сигмовидной кишки. После реверсии илеоцекального угла и слепой кишки формируется цекосигмоанастомоз.
Рекомендуемая многими хирургами сегментарная резекция попереч- ной кишки не является радикальной операцией и может быть применена лишь при противопоказаниях к субтотальной колонэктомии из-за тяжелого состояния больного.
При раке левого изгиба ободочной кишки для выполнения адекватной лимфаденэктомии необходима перевязка основного ствола средней ободоч- ной артерии и ее правой ветви, отступя на 4–5 см от развилки сосуда, и левой ободочной артерии и ее нисходящей ветви в месте формирования краевого сосуда. По границе нарушения артериального кровоснабжения удаляются дистальные 2\3 поперечноободочной кишки, нисходящая и проксимальная часть сигмы.
278