При точечной перфорации стенки кишки, прикрытой жировыми подвесками, сальником, тонкой кишкой, париетальной или висцеральной брюшиной и т.д. развивается параколический абсцесс. Это осложнение составляет 0,8-35% случаев. По мнению большинства авторов, воспаление вокруг опухоли чаще развивается при локализации ее в правой половине ободоч- ной кишки. Клиника при этом может быть похожа на острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат, воспаление придатков.
Â0,5-15% случаев рак ободочной кишки осложняется кровотечением, которое редко бывает профузным. При раке правой половины ободочной кишки кровотечение наблюдается в виде темной крови, равномерно смешанной
ñкаловыми массами. При раке левых отделов кровотечение проявляется в виде сгустков темной крови и прожилок алой на поверхности каловых масс.
Â13-50%случаевприракеободочнойкишкиотмечаетсяанемия.Припора- жении раком правых отделов ободочной кишки анемия встречается значительно чащеисчитаетсяпатогномоничнымсимптомомдляопухолейэтойлокализации.
У большинства больных с анемией задолго до развития болевого синдрома и расстройства дефекации появляются признаки нарушения общего состояния. Они отмечают повышенную утомляемость, общую слабость, головные боли, ухудшение аппетита, иногда субфебрильную температуру, головокружение, тошноту, снижение работоспособности, нередко потерю веса. При осмотре таких больных обращает на себя внимание бледность кожных покровов, нередко потеря веса.
Диагностика рака ободочной кишки
Обследование больного с подозрением на наличие злокачественной опухоли ободочной кишки преследует следующие цели:
–уточнение локализации первичной опухоли;
–морфологическая верификация диагноза до операции;
–точное определение местного распространения; опухолевого процесса и, в том числе, прорастания опухоли в соседние органы;
–исключение первичной множественности процесса (у 4 – 5% больных колоректальным раком имеется более одного первичного очага, 30% пациентов имеют синхронный аденоматоз толстой кишки, являющийся показанием к хирургическому лечению);
–выявление отдаленных метастазов (около 50% больных при перви- чом обращении к врачу имеют клинически определяемые отдаленные метастазы, чаще в печени).
Обследование больного с подозрением на рак ободочной кишки, начи- нается с выяснения анамнестических данных, общего осмотра, пальпации
269
и перкуссии. С помощью этих простых и доступных методов можно полу- чить информацию о первичном очаге, состоянии органов брюшной полости, периферических лимфоузлов и т.д.
Наиболее информативной частью обследования безусловно являются инструментальные и лабораторные методы диагностики.
Алгоритм обследования больного с подозрением на опухоль толстой кишки
Изучая анамнез необходимо выяснить:
•наличие у предков и ближайших родственников подтвержденного рака толстой кишки, полипов или других злокачественных опухолей;
•наличие у пациента хронических (предраковых) заболеваний толстой кишки;
•наличие специфических «кишечных» жалоб.
Осмотр и клиническое обследование:
•осмотр кожных покровов и слизистых оболочек;
•пальпация периферических лимфоузлов (надключичные, подмышеч- ные, бедренные, паховые);
•пальпация органов брюшной полости в четырех положениях, на боку, на спине, на животе (асцит, гепатомегалия, опухолевые образования в брюшной полости и т.д.);
•перкуссия и аускультация легких;
•пальцевое исследование прямой кишки в трех положениях, на животе, на спине, при натуживании;
•у женщин – осмотр молочных желез и консультация гинеколога. Лабораторные исследования:
•общий и биохимический анализы крови;
•определение уровня ракового эмбрионального антигена;
Инструментальное обследование:
Основными инструментальными методами обследования являются эн-
доскопический (колоноскопия);
•рентгенологический( ирригоскопия; рентгенография органов грудной клетки; КТ органов брюшной полости и грудной клетки) и ультразвуковой.
Эндоскопическое исследование (колоноскопия). Эндоскопическое исследование является наиболее информативным методом в диагностике опухолей толстой кишки и позволяет выполнить:
•визуальную оценку локализации и распространения опухоли в просвете кишки;
270
•прицельную биопсию опухоли;
•визуализацию и удаление небольших по размеру аденом, не выявляемых рентгенологически.
Колоноскопия обязательна при наличии крови в кале, особенно в тех случаях когда имеется сопутствующий кровоточащий геморрой.
В некоторых случаях колоноскопия невозможна по ряду причин (анатомические особенности, боли, отказ больного и т.д.), тогда необходима ирригоскопия. Следует помнить, что колоноскопия и ирригоскопия с двойным контрастированием являются дополняющими друг друга методами.
Рентгенологические методы обследования
Рентгеновское исследование толстой кишки при подозрении на опухоль предполагает выполнение ирригоскопии с тугим заполнением толстой кишки контрастной взвесью и тщательным исследованием ее внутренних контуров и выявлением так называемых «дефектов наполнения».
Более информативным методом является ирригоскопия с двойным контрастированием, при которой сначала в просвет кишки вводится бариевая взвесь, а затем кишка раздувается воздухом. Этот метод позволяет выявлять даже опухоли небольших размеров.
Обзорная рентгенография брюшной полости применяется как правило, в ургентных ситуациях для выявления свободного газа в брюшной полости или «уровней» (при подозрении на кишечную непроходимость или перфорацию стенки кишки и т.д.).
Компьютерная томография (КТ) является информативным методом для определения распространенности опухолевого процесса, так как позволяет оценить:
•местное распространение опухоли, в том числе прорастание ее в прилежащие к кишке органы;
•наличие отдаленных метастазов, состояние забрюшинных и мезентериальных лимфатических узлов, а также паренхиматозных органов.
Для повышения чувствительности КТ в настоящее время широко используется дополнительное внутривенное контрастирование, которое особенно эффективно при исследовании паренхиматозных органов.
При необходимости возможно выполнение пункционной биопсии органов брюшной полости под контролем КТ.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости позволяет получить информацию о состоянии печени, почек, поджелудочной железы и забрюшинных лимфоузлов. Следует иметь в виду, что УЗИ менее чувстви-
271
тельно по сравнению с КТ, т. е. чаще дает ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Поэтому при возможности предпочтение следует отдавать КТ.
Рентгенография органов грудной клетки, позволяющая оценить состояние органов грудной полости, является обязательным исследованием, независимо от локализации опухоли.
Определение опухолевых маркеров
На сегодняшний день не найдены специфичные для колоректального рака опухолевые маркеры. Повышение уровня раковоэмбрионального антигена (РЭА) может отмечаться не только при раке толстой кишки, но и при опухолях молочной железы, легких, поджелудочной железы, яичников и аденокарциномах других локализаций, а также при дисфункции печени, язвенной болезни желудка, кишечной непроходимости, обструкции желчных путей. При этом степень повышения РЭА коррелирует не столько с массой опухоли, сколько со степенью дифференцировки опухолевых клеток, и при низкодифференцированных опухолях уровень РЭА может оставаться нормальным. В то же время, высокий исходный уровень РЭА может быть косвенным признаком неблагоприятного прогноза, а его динамика может служить одним из критериев эффективности лечения. Однако следует иметь в виду, что примерно у 20% больных снижение уровня РЭА наблюдается на фоне прогрессирования болезни.
Другими маркерами рака толстой кишки можно назвать СА-19-9 и СА50, достаточно информативные при диагностике первичной опухоли, но их значение в раннем выявлении рецидивов пока не определено.
На сегодняшний день содержание сывороточных маркеров не имеет самостоятельного значения в диагностике и оценке степени распространения рака толстой кишки; этот метод может быть использован при динами- ческом наблюдении за больными и для оценки эффективности терапии.
Исследование кала на скрытую кровь как метод уточняющей диагностики не имеет большого практического значения, так как подвержен влиянию многих факторов, не связанных с болезнью (характер пищевых продуктов, кровотечения из десен, полипов, дивертикулов, телеангиоэктазий, геморроидальных узлов и т. д.). Более того, даже при наличии рака ободочной кишки этот тест может быть отрицательным, так как опухоль может не кровоточить вообще или кровоточить внутристеночно. Следует принимать во внимание и то, что бактериальная флора кишечника может превращать гемоглобин в порфирин, который не определяется с помощью данного теста. Учитывая не-
272
достаточную информативность метода, а также то, что для выполнения теста требуется тщательная подготовка больного в течение нескольких дней, использование этого метода не представляется целесообразным.
Радиоизотопное сканирование скелета
При обследовании первичного больного исключение метастатического поражения костей является необходимым для достоверного определения распространенности процесса. При выявлении очагов накопления изотопа в костях должна быть выполнена рентгенография подозрительных отделов скелета. Только при рентгенологическом подтверждении костно-деструктив- ных изменений очаг считается метастатическим. В противном случае эти очаги не учитываются при стадировании процесса, однако остаются подозрительными и подлежат повторному сканированию и рентгенографии че- рез несколько месяцев.
Оценкафункциональногосостояниясердечно-сосудистойидыхатель- ной систем выполняется по общепринятым правилам для планировании лечения, особенно, если предполагается хирургическое вмешательство.
Лечение рака ободочной кишки
На сегодняшний день наиболее распространенной может считаться следующая схема лечения рака ободочной кишки с учетом степени распространенности опухолевого процесса:
0 стадия – иссечение опухолевого очага или полипа в пределах здоровых тканей;
I стадия:
Хирургическое лечение;
II стадия:
•Хирургическое лечение
•Адъювантная терапия у больных с плохим прогнозом и высоким риском рецидива заболевания.
III стадия:
•Хирургическое лечение
•Адъювантная терапия
IV стадия:
• Хирургическое лечение:
–удаление первичной опухоли или наложение обходного анастомоза в случае невозможности удаления опухоли;
–удаление изолированных отдаленных метастазов (печень, яич- ники, легкие).
273