При раке нисходящей ободочной и сигмовидной кишки необходима левосторонняя гемиколэктомия, с обязательной перевязкой и пересечением нижней брыжеечной артерии у ее основания, для адекватного удаления основного лимфоколлектора. Локализация опухоли в средней трети сигмовидной кишки требует обязательного удаления лимфатического аппарата, расположенного вдоль верхней прямокишечной и нижней брыжеечной артерий. То есть практически нарушается кровоснабжение всей сигмовидной кишки, в связи с чем ее необходимо удалить. Многие авторы, ссылаясь на большую надежность анастомоза между ободочной и прямой кишкой, при опухолях средней трети сигмы также рекомендуют выполнять левостороннюю гемиколонэктомию.
При локализации опухоли в нижней трети сигмовидной кишки необходимо пересечь нижнюю брыжеечную артерию у места ее отхождения от аорты, в подобных случаях большая часть проксимального отдела сигмовидной кишки может быть сохранена без ущерба для радикализма операции, но верхняя прямокишечная артерия подлежит перевязке, а корень брыжейки сигмовидной кишки должен быть удален.
Паллиативное и комбинированное лечение опухолей ободочной кишки
В настоящее время считается общепринятым, что отдаленные метастазы не должны быть противопоказанием к паллиативному хирургическому лечению РОК, в том числе к удалению первичной опухоли,
по следующим причинам:
•паллиативное удаление первичной опухоли предотвращает угрозу развития кишечной непроходимости, перфорации, кровотечения и других тяжелых осложнений;
•паллиативная циторедуктивная операция уменьшает объем опухолевой массы и способствует повышению эффективности лекарственного лечения;
•паллиативное удаление первичной опухоли дает возможность улуч- шить качество жизни больных.
Возросшие возможности современной медицины создали предпосылки для пересмотра хирургической тактики при распространенных стадиях рака ободочной кишки. Стали возможными и получили повсеместное распространение так называемые циторедуктивные операции, предполагающие удаление отдаленных метастазов (в печени, яичниках, легком) одновременно с первичной опухолью. Подобные вмешательства показаны при наличии одиночных отдаленных метастазов (в печени, легких, яичниках), когда имеется возможность удалить все визуально определяемые опухолевые очаги.
279
Целесообразность выполнения подобных операций опирается на адекватную современную противоопухолевую терапию. Обширный опыт лече- ния подобных больных показывает, что химиолучевая терапия после циторедуктивных операций позволяет повысить уровень пятилетней выживаемости до 14 – 16% при сохранении приемлемого качества жизни больных.
При диссеминированных формах опухолевого процесса (канцероматоз брюшины, асцит, множественные метастазы в лимфатических узлах) показаны лишь симптоматические хирургические вмешательства (различного рода колостомы и обходные анастомозы).
Отдельно следует остановиться на хирургической тактике при осложненных формах рака ободочной кишки, поскольку значительная часть пациентов с колоректальным раком обращаются за медицинской помощью в неонкологические учреждения, в связи с развившимися осложнениями (кишечная непроходимость, кишечные свищи, параколический инфильтрат или абсцесс и т. д.) и нуждаются в ургентной медицинской помощи. Следует подчеркнуть, что оказание помощи этим больным должно быть, по возможности, одним из этапов радикального лечения. Поэтому тактика хирурги- ческого лечения больных осложненым колоректальным раком должна определяться с обязательным участием опытного онколога, разумеется, в зависимости от характера осложнений, распространенности опухолевого процесса и общего состояния пациентов:
•при выраженных явлениях кишечной непроходимости и тяжелом общем состоянии больного необходимо планировать многоэтапные радикальные хирургические вмешательства, начиная лечение с симптоматических разгрузочных операций; при наличии отдаленных метастазов возможны паллиативные резекции, а при их невозможности, симптоматические операции в объеме колостом или обходных межкишечных анастомозов;
•при умеренно выраженных явлениях кишечной непроходимости и удовлетворительном состоянии больного, вполне оправдано стремление выполнить радикальное одноэтапное хирургическое вмешательство или паллиативную резекцию толстой кишки, возможность успешного хирургического лечения в подобных случаях значительно возрастает после неоадьювантной терапии;
•при сочетании кишечной непроходимости с воспалительным процессом в зоне опухоли или кишечным кровотечением, независимо от степени выраженности явлений непроходимости и наличия инфильтрации опухолью окружающих тканей, операциями выбора должны быть радикальные одно-
280
этапные и паллиативные резекции толстой кишки, как и в предыдущем слу- чае, неоадьювантная терапия существенно повышает шансы на успех;
•при опухолевой перфорации толстой кишки с развитием распространенного перитонита, инфильтрации окружающих тканей, тяжелом состоянии пациентов, наличии сопутствующих заболеваний – следует отдавать предпочтение многоэтапным хирургическим вмешательствам, начиная ле- чение с дренирующих и симптоматических операций на фоне медикаментозной и, в том числе, противоопухолевой терапии;
•при перфорации опухоли толстой кишки с развитием ограниченного перитонита, несмотря на наличие отдаленных метастазов, целесообразна резекция толстой кишки с последующей адьювантной терапией;
•при перифокальном воспалении в зоне опухоли или кишечном кровоте- чении, рекомендуется неоадьювантная терапия с последующей радикальной или паллиативной резекцией толстой кишки. В подобных случаях высокую эффективность показала неоадьювантнаяэндолимфатическаяантибиотико – химиотерапия, разработанная в Донецком областном противоопухолевом центре (ДОПЦ), позволяющая значительно повысить резектабельность.
При выполнении ургентных радикальных операций очень важно соблюдать принципы онкологического радикализма: предварительное, до мобилизации кишки, пораженной опухолью, лигирование сосудов брыжейки толстой кишки;
– перевязка стенки кишки толстой лигатурой проксимальнее и дистальнее опухоли;
– необходимость отступить от краев новообразования не менее 10 см дистально и 30 см проксимально;
– обязательное выполнение лимфаденэктомии.
Особое внимание при лечении осложненного рака ободочной кишки уделяется надежности применяемых хирургических методик и, прежде всего, анастомозов. Именно в подобных случаях очень хорошо зарекомендовал себя дупликатурный анастомоз по методике Г.В.Бондаря (1982), несостоятельность которого даже на фоне перитонита встречается крайне редко.
Поскольку в настоящее время отсутствуют методы достоверной оценки состояния регионарного лимфатического аппарата до и вовремя операции, строгое соблюдение вышеуказанных правил является одной из гарантий успешного лечения.
Комбинированная терапия рака ободочной кишки
Несмотря на значительный прогресс клинической онкологии хирурги- ческий метод остается ведущим в лечении больных раком ободочной киш-
281
ки. Не вызывает сомнений, что операбельность больных раком ободочной кишки с каждым годом неуклонно возрастает. Однако анализ показывает, что это, прежде всего, результат повышения эффективности предоперационного обследования, расширения показаний к радикальным вмешательствам и совершенствования хирургических методик, но не улучшения ранней диагностики.
В частности, в Западной Европе в связи с активным проведением программ скрининга до 2\3 больных раком ободочной кишки выявляются в резектабельных стадиях заболевания. И, тем не менее, впоследствии около 50% из них погибают от отдаленных метастазов. Это свидетельствует о том, что на момент выявления первичной опухоли у многих больных уже имеются субклинические микрометастазы, которые на сегодняшний день практически невозможно выявить.
Теоретически показано, что возможность метастазирования опухоли появляется с началом неоангиогенеза, когда она достигает в диаметре около 1 миллиметра и содержит приблизительно 1 миллион опухолевых клеток. Сроки клинического проявления отдаленных метастазов, по – видимому, зависят от целого ряда биологических факторов: от порога метастазирования и скорости роста опухоли, общего состояния макроорганизма и напряженности иммунитета и т.д. Высокая вероятность наличия отдаленных метастазов у многих больных первичным раком ободочной кишки позволяет высказать предположение, что к моменту начала хирургического лечения заболевание зачастую носит системный характер.
На основании этого можно сделать важный практический вывод, что для адекватного лечения больных распространенным раком ободочной кишки необходимо дополнительное системное комбинированное лечение.
Поскольку достоверные критерии наличия субклинических микрометастазов в настоящее время не разработаны, необходимо ориентироваться на достаточно обоснованные факторы риска, к которым можно отнести:
–наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах (N+);
–неблагоприятные морфологические характеристики первичной опухоли (низкая дифференцировка, инвазия и опухолевая эмболия кровеносных сосудов и т. д.);
–увеличение уровня содержания раковоэмбрионального антигена (РЭА)
âсыворотке через 4 – 5 недель после операции.
Адьювантная химиотерапия рака ободочной кишки
Необходимость дополнения хирургического лечения системной адъювантной химиотерапией стала очевидной еще в 50-е годы, однако активно она начала применяться фактически только в начале 90-х годов. Краткая
282
история развития адъювантного лечения рака ободочной кишки схематич- но выглядит следующим образом:
•50-å годы – операция + эмбихин и ТиоТЭФ;
•60–70-å – операция + 5-фторурацил;
•80-å – 5-фторурацил + биохимические модуляторы (фолиниевая кислота);
•1990 г. – комбинация 5-фторурацил + левамизол признана стандартной в США при Duke’s C;
•1994 г., – показана эффективность моноклональных антител при Duke’s C(G.Riethmulleretal.);
•1995 г., – комбинация 5-фторурацил + фолиниевая кислота признана стандартной в Европе при Duke’s C (R. Labianca и et al.: IMPACT);
•1996 г., – было показано, что комбинации 5-фторурацил + левамизол и 5-фторурацил + фолиниевая кислота имеют близкую эффективность при Duke’s C (N. Wolmarc et al.;ASCO, 1996);
1996 г., – показана высокая эффективность вакцинотерапии при Duke’s
Â(J. Vermorken et al.;ASCO).
По обобщенным данным международной статистики больные раком толстой кишки при установлении диагноза распределяются по стадиям следующим образом: I – 15%, II – 20–30%, III – 30–40%, IV – 20–25%. Около половины пациентов впоследствии могут быть отнесены в группу больных с диссеминированным опухолевым процессом, потенциально нуждающихся в химиотерапии, в том числе при I стадии – 10%, II стадии – 30%, III стадии – 50% IV стадии – 80 – 90%. .
До настоящего времени 5-фторурацил считается наиболее эффективным химиотерапевческим препаратом при раке ободочной кишки. Однако результаты его применения в монорежиме сегодня уже нельзя считать удовлетворительными.
Цитотоксический эффект 5-фторурацила значительно усиливается при совместном применении биохимических модуляторов(фолиниевая кислота, или лейковорин). Так схема 5-фторурацил + левамизол – является стандартной схемой адьювантной терапии в США для больных раком ободоч- ной кишки с регионарными метастазами. В Западной Европе стандартной схемой адъювантного лечения больных раком ободочной кишки считается комбинация 5-фторурацила и фолиниевой кислоты (лейковорина). Применение адъювантной химиотерапии, по данным литературы, дает следующие преимущества при (N+) :
•понижается на 35 -40% риск развития рецидива заболевания;
•понижается на 22 -33% риск смерти от РОК;
•повышается на 12–15% абсолютная выживаемость больных.
283