Симптомы заболевания в большинстве случаев появляются тогда, когда растущая опухоль приводит к нарушению функции (проходимости) кишки, или распространяется на окружающие органы и ткани, то есть в стадии ме- стно-распространенного опухолевого процесса.
Наличие крови в кале является одним из самых частых симптомов рака ободочной кишки. В результате распада опухоли и травматизации ее поверхности кровотечение может появиться уже в достаточно ранних стадиях и зачастую бывает первым симптомом заболевания. Макроскопически толстокишечное кровотечение проявляется в виде примеси крови в каловых массах, при кровотечении из проксимальных отделов толстой кишки кровь темная, из дистальных – чаще ярко – алая.
При распространенном опухолевом процессе, вследствие хронического кровотечения из распадающейся опухоли и расстройств кровотворения, обусловленных угнетением микрофлоры толстой кишки и нарушениями экскреции витаминов и микроэлементов, развивается анемия.
Âрезультате сужения просвета кишки развивается клиника кишечной непроходимости, вначале компенсированной, затем – декомпенсированной: ухудшение аппетита; вздутие живота, сопровождающееся болями; запоры, сменяющиеся поносами (под влиянием микрофлоры выше места сужения развиваются процессы гнилостного брожения, что приводит к разжижению каловых масс); при полной непроходимости появляются тошнота, рвота, сухость во рту, жажда – свидетельствующие о развитии интоксикации.
Боли, чаще умеренные и непостоянные, появляются при возникновении функциональных осложнений, поражении окружающих органов и развитии отдаленных метастазов.
Гипертермия часто сопровождает распространенный рак ободочной кишки в тех случаях, когда в результате проращения стенки кишки развивается параколический инфильтрат или абсцесс.
ÂпрактическойдеятельностиудобнаклассификацияА.М.Ганичкина(1970) рассматривающая следующие клинические формы распространенного РОК:
1. Токсико-анемическая форма. Встречается, в основном, при раке правой половины толстой кишки и составляет, в среднем, 11,5% случаев. Анемии сопутствуют снижение трудоспособности, быстрая утомляемость, бледность кожных покровов, субфебрильная температура.
Рост опухоли приводит к инфильтрации, отеку и воспалительных изменениях в стенке кишки. Отмечается повышенная проницаемость стенок капилляров со склонностью к кровотечениям. Кровотечения могут быть различной интенсивности: массивные – сопровождающиеся выделением тем-
264
ной крови с калом, и хронические, с незначительной кровопотерей – при этом внешний вид каловых масс может быть не изменен, но реакция на скрытую кровь часто оказывается положительной. При исследовании крови выявляются признаки гипохромной анемии, лейкоцитоз, СОЭ ускорена.
Развитие анемии при раке ободочной кишки может быть обусловлено следующими причинами:
–кишечное кровотечение, острое или хроническое;
–хронические воспалительные процессы;
–угнетение эритропоэза вследствие низкого уровня эритропоэтина (почечно – печеночная недостаточность, продукция опухолью опухольнекротизирующего фактора или интерлейкина – 1);
–нарушение метаболизма железа вследствие продукции опухолью ряда цитокинов;
–опухолевая инфильтрация костного мозга.
Всасывание через измененную стенку кишки продуктов распада опухоли приводит к развитию интоксикации. У ряда больных отмечается повышение температуры тела. Гемостимулирующая терапия может давать кратковременный эффект, но это не должно успокаивать врача, такого больного нельзя упускать из-под наблюдения до полного выяснения причин анемии.
Следует обратить особое внимание на дифференциальную диагностику анемии при наличии кровоточащего геморроя. В подобных случаях, а тем более при подозрении на рак толстой кишки, показана тотальная колоноскопия (в крайнем случае ирригоскопия), так как наличие геморроя ни в коем случае не исключает рака.
2. Энтероколитическая форма отмечается в 28,9% случаев. Проявляется поносами или запорами и их чередованием, вздутием или урчанием в животе, патологическими выделениями из заднего прохода (слизистыми, гнилостными, кровянистыми) – из-за присоединения воспаления, развития процессов гнилостного брожения, усиления кишечной секреции. Запоры при раке толстой кишки упорны, длительны и трудно устранимы, могут длиться несколько дней или даже недель. Появившийся вслед за запором понос сопровождается обильным отхождением зловонных жидких каловых масс, больных беспокоит вздутие живота, тупые, разлитые, ноющие боли. Таким больным нередко ставят различные диагнозы – колит, энтерит, энтероколит. Энтероколитическая форма наиболее распространена при раке ободочной кишки и, действительно, может напоминать банальный энтероколит. Поэтому при появлении вышеуказанных симптомов необходимо тщательное исследование всей толстой кишки. Преобладающая локализация опухоли при этой форме – левая половина ободочной кишки.
265
3.Диспептическая форма составляет около 8,1% случаев. Для нее характерны признаки желудочного дискомфорта. Отмечаются тошнота, потеря аппетита, чувство тяжести и вздутия в эпигастральной области, отрыжка, срыгивание, периодически рвота. Затем появляются боли в животе, в основном, в верхнем отделе. При прогрессировании заболевания появляются кишечные расстройства. В этот момент обычно и распознается заболевание, до этого больные, как правило, лечатся по поводу: язвенной болезни, гастрита, холецистита, гепатита – поэтому обследуются только органы «верхнего этажа» брюшной полости.
Диагностика диспептической формы РОК трудна, но о возможности этого варианта клинического течения необходимо помнить и при появлении диспептических кишечных расстройств следует выполнять исследования толстой кишки.
4.Опухолевая форма отмечается у 5,2% больных при поражении подвижных участков кишки, покрытых брюшинным листком со всех сторон. При этой форме пальпаторно определяется подвижная или иммобильная, чаще безболезненная, плотная опухоль, другие симптомы могут отсутствовать. Нередко среди полного благополучия сам больной или врач во время медосмотра нащупывает опухоль. При тщательном сборе анамнеза можно выяснить, что за несколько месяцев или недель до этого отмечались боли или чувства тяжести в животе, снижение аппетита, иногда запоры, вздутие живота, поносы, выделения слизи с калом.
5.Обтурационная форма рака ободочной кишки диагностируется в 13,8% случаев, главным образом при локализации в левой половине ободочной кишки. Обтурационная форма отчасти обусловлена анатомо-физио- логическими особенностями этого отдела и преимущественно эндофитным ростом опухоли, что уже на ранних стадиях может привести к сужению просвета кишки с последующим застоем кишечного содержимого и развитием кишечной непроходимости.
К начальным признакам относится и болевой синдром. Боли вначале тупые, ноющие, без четкой локализации. Постепенно боли усиливаются и,
ñприсоединением запоров, становятся приступообразными. Вначале приступы кратковременные и проходят самостоятельно, затем продолжительность кишечных колик увеличивается, они сопровождаются вздутием кишечника, урчанием в животе, усиленной перистальтикой кишечника. Отме- чается задержка стула и газов.
Обтурация толстой кишки опухолью может сопровождать любую другую клиническую форму рака. Но, поскольку, при обтурационной форме на первый
266
план выступают явления кишечной непроходимости, она выделена в самостоятельную. Необходимо отметить, что обструкция толстой кишки как самостоятельный фактор прогноза ухудшает отдаленные результаты на 15 – 20%.
6.Псевдовоспалительная форма отмечается в 11,7% случаев и обусловлена развитием очагов периколического воспаления (инфильтраты, абсцессы) вследствие опухолевой перфорации стенки кишки и выхода микрофлоры в окружающие ткани. Симптомы воспаления в брюшной полости могут сопровождаться признаками раздражения брюшины, напряжением мышц передней брюшной стенки, высокой температурой и соответствующими изменениями в крови. Среди начальных признаков, предшествующих клинической картине воспалительного процесса, отмечаются боли в животе, чаще тупые, умеренной, но постоянно нарастающей интенсивности. Клиническая картина в ряде случаев может напоминать холецистит, цистит, пиелонефрит, аднексит, острый аппендицит.
7.Неклассифицируемые случаи встречаются у 20,0% больных раком ободочной кишки. При этой форме отсутствует органная специфичность. Эту форму заболевания можно установить лишь при тщательном изучении симптомов в динамике, с учетом анатомо-физиологических особенностей различных отделов ободочной кишки.
Осложненные формы рака ободочной кишки
В зависимости от развития клинической картины все случаи РОК можно разделить на две группы: с неосложненным и с осложненным течением заболевания. Осложненные формы рака ободочной кишки встречаются в 40-84,8% случаев, совершенно очевидно, что практически все подобные случаи относятся к распространенному опухолевому процессу. Однако у зна- чительной части больных, клиническая картина заболевания может начи- наться сразу с проявлений его осложнений (кишечная непроходимость, перфорация стенки, кишечное кровотечение, параколический абсцесс) без какой – либо отчетливой предшествующей клиники.
Обтурационная непроходимость отмечается как самое частое осложнение и наблюдается, чаще, при раке сигмовидной кишки так как просвет ее уже по сравнению с другими отделами, а каловые массы, проходящие через ее просвет, уже достаточно плотны. Кроме того, в левой половине ободоч- ной кишки опухоли чаще имеют эндофитный рост, который быстрее приводит к развитию кишечной непроходимости.
Приракеправойполовиныободочнойкишкиявлениянепроходимостиобыч- новозникаютприопухоляхбольшихразмеров,таккакпассажжидкогокишечного содержимого сохраняется даже при сужении просвета кишки до 0,8-1 см.
267
Предвестниками возникновения кишечной непроходимости могут быть приступы болей в животе. В зависимости от локализации опухоли боли отмечаются либо в правой подвздошной области, либо в правом подреберье. Боли носят приступообразный характер и сопровождаются напряжением мышц передней брюшной стенки. Таким больным часто ставятся диагнозы: аппендицит, острый холицистит, почечная колика, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Боли постепенно становятся более длительными, к ним присоединяются нарушения кишечной проходимости – запоры, поносы, вздутие кишечника, урчание в животе, задержка стула и газов. Вначале локализация боли соответствует расположению опухоли, затем, по мере усугубления кишечной непроходимости, они становятся приступообразными, более разлитыми. После приступа болей пациенты ощущают усиленное движение кишечных масс по кишечнику. Кроме болей отмечаются задержка стула, газов, вздутие живота, тошнота, рвота. Затем наблюдается обильный жидкий зловонный стул.
При опухолях левой половины толстой кишки клинике предшествуют чередующиеся запоры и поносы с обильным зловонным жидким стулом.
Потеря воды, электролитов и другие нарушения обмена веществ приводят к глубоким изменениям гомеостаза, нарушению функции внутренних органов и, нередко, к выраженной интоксикации.
В 5,1 – 7% случаев встречается перфорация кишки чаще всего вследствие распада опухоли. Кроме того, при наличии выраженной кишечной непроходимости, проксимальнее опухоли (вследствие увеличения диаметра кишки и развития трофических нарушений) может развиться истончение стенки кишки вплоть до ее разрыва. Перфорация также может быть вызвана каловыми камнями в результате развития пролежня стенки кишки. Перфорация и в свободную брюшную полость приводит к перитониту (ограни- ченному или разлитому), в соседний полый орган – к формированию внутренних свищей (желудочных, толсто – тонкокишечных, мочепузырных и т.д.). Наличие перфорации стенки кишки ухудшает результаты выживаемости в среднем на 10 – 15%.
Толстокишечно – желудочный свищ проявляется зловонной отрыжкой с каловым запахом, расстройствами стула после приема жидкой пищи, появлением в кале совершенно непереваренной пищи.
Толсто – тонкокишечные свищи чаще приводят к расстройствам стула и нарушениямусвоенияпищи,взависимостиотуровняпоражениятонкойкишки.
При прорастании опухоли в брюшную стенку и ее распаде образуется наружный толстокишечный свищ. При перфорации задней стенки кишки может возникнуть забрюшинная флегмона или абсцесс.
268