Ювенильные полипы, в отличие от аденоматозных, не имеют выраженной тенденции к озлокачествлению, для них характерно превалирование процессов секреции слизи и значительно менее выраженная склонность к пролиферации.
Гиперпластические полипы чаще имеют небольшие размеры (менее 0,5 см) и не всеми рассматриваются как предраковое заболевание. Однако гистологически в гиперпластических полипах ободочной кишки в 60–70 % случаев выявляются элементы тубулярных аденом, что дает основания рассматривать их как маркеры аденоматозных полипов, расположенных проксимальнее и рекомендовать тактику их активного удаления. По данным ряда авторов (Achkar E., Carey W., 1988) подобные случаи встречаются у 30% больных, страдающих гиперпластическими полипами, и это следует учитывать в клинической практике при выявлении и лечении аденом ободочной кишки.
Злокачественные опухоли ободочной кишки у больных страдающих язвенным колитом отмечаются в 8–10 раз чаще, чем у пациентов с другими формами колита (за исключением болезни Крона) и в 20–30 раз чаще, чем в общей популяции. Поэтому больных язвенным колитом обязательно вклю- чают в группу лиц повышенного риска. Следует также подчеркнуть, что рак ободочной кишки на фоне язвенного колита развивается в более молодом возрасте, при этом риск развития опухоли возрастает параллельно длительности существования колита. Если в первые 10 лет малигнизация отме- чается в 1–6 % наблюдений, то при 20–30-летнем существовании язвенного колита ее частота возрастает до 10–35%. Определенное значение имеет также распространенность заболевания, при тотальных формах колита рак проксимальных отделов ободочной кишки отмечается в 17–19%.
Диагностика колоректального рака, возникшего на фоне язвенного колита, осложняется тем , что опухоль развивается под «маской» колита и не проявляется патогномоничными симптомами. Наиболее эффективным методом диагностики в подобных случаях являются регулярные ежегодные эндоскопические исследования с выполнением множественных биопсий слизистой оболочки толстой кишки. Такая тактика, по данным ряда авторов, позволяет выявлять у 30 % больных язвенным колитом ранние карциномы. Важным морфологическим маркером развития рака толстой кишки при язвенном колите является кишечная дисплазия, развивающаяся вокруг воспалительного очага и впоследствии приводящая к малигнизации.
Болезнь Крона ободочной кишки (гранулематозный колит) по современным представлениям также расценивается как фактор предрасполагающий к развитию РОК. Возникновение новообразований при болезни Крона наблюдается реже, чем при язвенном колите, но кишечная дисплазия
254
ñпоследующей малигнизацией при этой патологии встречаются в несколько десятков раз чаще, чем в популяции. Степень риска развития рака возрастает с увеличением продолжительности болезни Крона, при этом опухоли развиваются в более молодом возрасте, часто локализуются в проксимальных отделах ободочной кишки и носят множественный характер. Развитие малигнизации при болезни Крона обусловлено иммунодефицитом и хроническим воспалением слизистой толстой кишки.
Пациенты с болезнью Крона должны быть отнесены к группе риска и подлежат диспансеризации с ежегодным колоноскопическим исследованием
ñполибиопсией слизистой оболочки.
Ранее перенесенные опухоли толстой кишки, женских половых органов и молочной железы, а также наличие рака этих локализаций в семейном анамнезе по современным представлениям также считаются факторами риска возникновения рака ободочной кишки. Указанные факторы выявляются у 20 – 23% больных раком толстой кишки.
Большая частота развития колоректального рака среди лиц, имеющих опухоли репродуктивных органов, а также выявление в клетках слизистой толстой кишки эстрогенных и прогестиновых рецепторов дают некоторые основания рассматривать опухоли ободочной кишки как гормонально зависимые опухоли. Подтверждением этому может служить факт уменьшения частоты рака толстой кишки у женщин, регулярно применяющих гормональные контрацептивы. Это обстоятельство позволяет некоторым авторам высказывать предположение о возможном профилактическом назначении эстрогенов в постменопаузальным периоде женщинам для уменьшения риска развития рака толстой кишки.
Раннее выявление и скрининг рака ободочной кишки.
Для раннего выявления, или скрининга рака ободочной кишки в настоящее время чаще всего применяются гемокульт – тест и колоноскопия.
Гемокульт-тест основан на исследовании кала на скрытую кровь, метод дешев, доступен и прост. Основной предпосылкой теста является то, что и злокачественные и доброкачественные опухоли ободочной кишки вследствие изьязвления или (микро) травматизации их поверхности могут кровоточить. Среди формально здорового населения от 2 до 6% обследованных имеют положительный гемоккульт-тест, при их последующем обследовании рак ободочной кишки выявляется в 5–10%, а железистые аденомы – в 20–40% случаев.
Для того чтобы тест был достоверно положительным, суточная потеря крови должна составлять не менее 20 мл.
255
Недостатками гемокульт-теста являются:
–низкая специфичность (частота ложноотрицательных ответов при наличии рака может достигать 50%, а при аденомах – 70% наблюдений);
–â 50–75% случаев тест бывает ложноположительным;
–опухоли и полипы менее 1–2 см в диаметре трудно выявляются с помощью этого теста;
–опухоли, расположенные в левых отделах ободочной кишки, выявляются более легко, чем образования, расположенные в правой половине ободочной кишки;
–опухоли, кровоточащие не постоянно, могут давать ложноотрицательные результаты при проведении теста.
Поэтому для повышению информативности теста рекомендуется соблюдение следующих правил:
• проведение не менее 2 проб в течение трех дней;
• исключение из диеты говядины и овощей, обладающих высокой пероксидазной активностью (редис, хрен, цветная и обыкновенная капуста, томаты, огурцы, грибы, артишоки);
• исключение препаратов, содержащих железо;
• исключение высоких доз аскорбиновой кислоты (может быть ложноотрицательный результат).
К настоящему времени в США проведено более десяти контролируемых рандомизированных исследований, продемонстрировавших эффективность гемокульт –теста и его влияние на снижение уровней заболеваемости
èсмертности при раке толстой кишки.
Смертность от рака ободочной кишки при проведении ежегодного скрининга с использованием гемоккульттеста может быть снижена на 30%. В настоящее время Американское противораковое общество и Американская ассоциация врачей рекомендуют использовать этот тест у лиц старше 50 лет, не имеющих факторов риска развития рака толстой кишки, и у лиц старше 40 лет с наличием факторов риска.
Обследование лиц с положительным гемоккульт-тестом значительно повышает частоту выявления аденом и опухолей толстой кишки на ранних стадиях. Экономические преимущества этого метода скрининга иллюстрирует пример США: тотальная колоноскопия кишки стоит $1300, сигмо-идос- копия – $325, проведение гемоккульт-теста – всего лишь $15.
Сигмоидоскопия и колоноскопия. При использовании современных гибких сигмоидоскопов длиной 60 см удается выявить 55% аденом и карцином сигмовидной и прямой кишки. Чувствительность метода составляет 85%, что позволяет использовать сигмоидоскопию как метод скрининга. В сред-
256
нем, с помощью этого метода удается выявить одну карциному на 450 человек, подвергавшихся скринингу. При этом около 80% опухолей выявляются в ранних стадиях, что позволяет достичь 5-летней выживаемости около 90%. По данным американских авторов ежегодная колоноскопия позволяет снизить смертность от колоректального рака на 25 – 33%. Согласно рекомендациям Американской ассоциация врачей сигмоидоскопия должна проводиться каждые 3–5 лет, начиная с 50-летнего возраста у лиц, не предъявляющих жалоб на дисфункцию кишечника.
Колоноскопия и рентгенологическое исследование толстой кишки являются более предпочтительными и точными методами скрининга, чем гемоккульттест и сигмоидоскопия. Однако большая сложность и высокая стоимость существенно ограничивают возможность использования этих методик для массового скрининга. Поэтому многие специалисты рекомендуют ограничиться применением указанных методов в первую очередь среди лиц групп высокого риска развития рака и аденом ободочной кишки и в возрасте старше 50 лет.
Различные методы скрининга рекомендуется проводить с разной периодичностью в зависимости от степени риска. В соответствии с рекомендациями Американской академии семейных врачей среди лиц старше 50 лет и не имеющих факторов риска развития колоректального рака, считается достаточным проведение гемоккульт-теста 1 раз в год. Выполнение сигмоидоскопии гибким сигмоидоскопом в этой группе рекомендуется каждые 3–5 лет. рентгенологическое исследование толстой кишки с двойным контрастированием следует производить каждые 5–10 лет, либо каждые 10 лет выполнять колоноскопию.
Скрининг среди лиц групп риска следует начинать в более раннем возрасте, в зависимости от индивидуального риска развития рака, пациенты с высоким риском, например, при наследственном неполипозном колоректальном раке или семейном диффузном полипозе, должны подвергаться генетическому обследованию и проведению более интенсивного скрининга, начиная с 35 – 40-летнего возраста. Эндоскопические исследования подобным пациентам должны выполняться ежегодно.
Разработка альтернативных методов скрининга, основанных, например на создании различных вопросников или компьютерных программ для выявления «кишечных жалоб» пока не дала результатов, так как значимость других факторов риска, кроме упомянутых, пока не установлена.
Тем не менее, в настоящее время активно ведется поиск различных молекулярных и компьютерных технологий скрининга, которые могут стать альтернативой колоноскопиии и рентгенологического исследования толстой кишки. В качестве примеров можно привести компьютерно – томогра-
257
фическую и магнитно-резонансную колонографию, с помощью которых можно получить обьемное изображение ободочной кишки. Широкое применение этих методик для проведения скрининга сдерживается их высокой стоимостью, а в условиях Украины и практической недоступностью.
Анатомо-физиологические особенности толстой кишки
Анатомически толстая кишка подразделяется на ободочную и прямую, граница между которыми проходит в 20–22 см от анального канала.
Толстая кишка начинается у подвздошно-слепокишечной заслонки и оканчивается задним проходом, ободочная кишка включает слепую кишку, восходящую ободочную, поперечно-ободочную, нисходящую ободочную и сигмовидную кишки.
Длина толстой кишки 100-150 см. Диаметр слепой кишки 7-8 см, нисходящей ободочной 4-5 см.
Отличительным внешним признаком толстой кишки являются 3 ленты (taeniae) состоящие из продольных мышечных волокон – свободная, брыжеечная и сальниковая. Они сближаются у основания червеобразного отростка. На ободочной кишке имеются гаустры и жировые брюшинные складки – сальниковые отростки, слепая кишка их лишена.
Стенка ободочной кишки состоит из внутренней слизистой оболочки, подслизистого и мышечного слоев и наружной серозной оболочки. Восходящая и нисходящая ободочная кишки по задней поверхности брюшиной не покрыты.
Кровоснабжение правой половины толстой кишки осуществляется из верхней брыжеечной артерии посредством a. ileo-colica, a. colica dextra, a. colica media. Левая половина кровоснабжается от нижней брыжеечной артерии: a. colica sinistra, a. sigmoidea (3-4).
Отток венозной крови идет по верхней и нижней брыжеечным венам в v. porta, впадающей в печень, а затем через печеночные вены в систему нижней полой вены.
Лимфатические сосуды толстой кишки образуют в толще слизистой, мышечной и серозной оболочек капиллярные сети и следуют параллельно кровеносным сосудам, по их ходу расположены лимфатические узлы.
Толстая кишка выполняет экскреторную функцию. В ней происходит всасывание воды, содержащей электролиты, глюкозу, органические жиры и желчные кислоты, пигменты. В результате этого содержимое толстой кишки сгущается. Плотные вещества кишечного сока, а именно комочки слизи, склеивают частицы непереваренных остатков пищи. С калом выделяются растительная клетчатка, кератины, некоторые коллагены; холестерин, соли
258