Материал: Лекции онко

Отдаленные результаты лечения рака желудка

Отдаленные результаты лечения РЖ зависят, прежде всего, от стадии заболевания. При раннем раке (Т1N0Ì0) после радикального хирургического ле- чения 5 и даже 10-летняя выживаемость достигают 70-90%. Уже при опухолях распространяющихся на мышечный слой (Т2) 5-летняя выживаемость снижается до 50-60%, а при наличии лимфогенных метастазов – до 30-40%. Расширенная лимфаденэктомия при радикальных операциях по поводу РЖ Т1-2 N+ позволяет значительно(на 15 – 25%) улучшить отдаленные результаты.

У больных с опухолями ТÇ-Ò4 в 60-80% случаев имеются не только лимфогенные, но и имплантационные и гематогенные метастазы, поэтому уровень 5-летней выживаемости в этих стадиях не превышает 30-37% даже после комбинированного лечения с применением лучевой и химиотерапии.

Лечение больных с местнораспространенным раком желудка – ТÇ-4 N+ является одной из актуальных проблем современной онкологии, так как доля этих пациентов достигает в Европе 50-60% а в Украине – 80-85%.

Продолжительность жизни больных после симптоматических операций или не оперированных вообще редко превышает несколько месяцев.

Приведенные результаты еще раз демонстрируют необходимость организации системы раннего выявления заболевания, так как в ранних стадиях рак желудка можно успешно излечить хирургическим лутем.

Медицинская реабилитация больных раком желудка.

Улучшение выживаемости больных РЖ выдвинуло на повестку дня в последние годы проблему «качества жизни» оперированных больных, перенесших обширные хирургические вмешательства.

Это связано с тем, что большинство пациентов перенесших субтотальные резекции и, особенно, гастрэктомии страдают впоследствии от различ- ных функциональных нарушений пищеварения. Наиболее частые из них: рефлюкс-эзофагит, демпинг-синдром, рубцевый стеноз анастомоза. Так, например, многие авторы считают, что рефлюкс-эзофагит должен быть у всех больных которые перенесли гастрэктомию.

Медикаментозная коррекция упомянутых осложнений малоэффективна и единственным методом их предотвращения является применение специальных хирургическихметодик,обладающихфункциональнозамещающимдействием.

В настоящее время на практике наиболее широко применяются 3 основные методики постгастрэктомической реконструкции:

–пластические методы формирования пищеводно-тонкокишечного анастомоза, частично замещающего функцию кардиального жома;

–формирование межкишечного анастомоза, замедляющего поступление пищи в тонкую кишку;

–восстановление пассажа пищи через двенадцатиперстную кишку.

244

Примером являются разработанные в ДПЦ методики антирефлюксного пищеводно-тонкокишечного анастомоза, резекции желудка с тонкокишеч- ным антральным «жомом», замещающим функцию привратника, попереч- но – продольный межкишечный анастомоз.

Муфтообразный пищеводно-тонкокишечный анастомоз настолько эффективно замещает функцию кардии, что при специальном контрастном исследовании рефлюкс контраста из тонкой кишки в пищевод отсутствует практи- чески у всех больных. Это объясняется сложным механизмом функционально замещающего действия с формированием аналога газового пузыря желудка. Наши исследования показали, что функция анастомоза сохраняется на протяжении всей последующей жизни больных, в отличие от более «простых» методик, которые зачастую эффективны лишь в руках авторов.

Применение хирургических методов профилактики функциональных нарушений позволяет значительно повысить эффективность медицинской реабилитации больных и, что особенно важно, возвратить многих из них к активной трудовой деятельности.

Для оценки «качества жизни» больных применяются специальные тестовые методики, которые дают возможность оценить с помощью математи- ческих методов сугубо клинические понятия.

На сегодняшний день применение функционально замещающих методов реконструкции пищеварительного тракта является обязательным компонентом лечения больных раком желудка.

Диспансеризация больных раком желудка

Больные после окончания специального лечения находятся на диспансерном учете у онколога по месту жительства. В течение первого года они должны обследоваться ежеквартально, затем – два раза в год. Обследование включает изучениежалоб,общийосмотриобследование,рентгенографиюоргановгрудной клетки, УЗИ брюшной полости. После резекции желудка необходимо выполнять обязательную фиброгастроскопию не реже одного раза в год, на протяжении всей последующей жизни. При выявлении метастазов или рецидива заболевания больные направляются в специализированную клинику.

Заключение

Одной из нерешенных проблем РЖ на сегодняшний день остается проблема ранней диагностики. Эта проблема лучше всего решена в Японии, где 54% больных выявляются в стадии раннего рака. Но у 36% больных все равно диагностируется распространенный опухолевый процесс –Т3-Ò4, требующий комбинированного лечения. В Украине ситуация значительно сложнее –

245

50-60% больных выявляются в III-IV стадиях заболевания, а выявление раннего рака – редкая случайность. Поэтому всего треть больных после радикального лечения живут 5 лет и более. Кардинальное изменение ситуации возложено только при улучшении выявляемости больных в ранних стадиях и требует, прежде всего, организационных решений и технической оснащенности. В этой связи мы вновь обращаемся к понятию онконастороженность – включающему алгоритм действий, направленных на скорейшее исключение онкопатологии желудка при малейшем, даже косвенном, подозрении на нее – с применением самых эффективных методов объективного исследования.

246

ГЛАВА X

РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Профессор Башеев В.Х., доцент Кравцова В.Н.

Заболеваемость

Âструктуре онкозаболеваемости колоректальный рак в настоящее время занимает четвертое место среди наиболее часто встречающихся опухолей. По данным МАИР в 2000 году в мире было зарегистрировано около 600 тысяч вновь заболевших раком ободочной кишки (РОК). В промышленно развитых странах с высоким уровнем доходов населения рак толстой кишки вышел на 2 место в структуре онкозаболеваемости (9%) после рака молочной железы. Принято считать, что риск развития колоректального рака в европейской популяции составляет 4 – 5%, это означает, что в течение жизни 1 человек из 20 заболевает раком этой локализации (В.В. Мартынюк, 2000г.).

Âнастоящее время в мире насчитывается около 2,5 млн. больных раком толстой кишки, которые были выявлены за последние 5 лет. При этом, уровень заболеваемости в развивающихся странах продолжает возрастать, хотя

âнекоторых экономически развитых регионах в последние годы наметилась тенденция к некоторому ее снижению.

Развитые страны несут огромные экономические потери в связи с высокой заболеваемостью раком толстой кишки. По данным D. Schrag и J. Weeks (1999), в США стоимость лечения больных колоректальным раком занимает

âнастоящее время второе место, составляя 6,5 миллиарда долларов в год и не намного уступая стоимости лечения больных раком молочной железы – 6,6 миллиарда долларов.

ÂУкраине заболеваемость РОК в 1991 г. составляла 15,0, а в 2000 г. – 18,8 случаев на 100 тыс. населения (одинаково у женщин и у мужчин).

Âдинамике за последние 10 лет отмечается неуклонный рост заболеваемости у мужчин, она выросла на 42% по сравнению с 1990 г., среднегодовой темп прироста равен 4%. У женщин заболеваемость РОК выросла на 6%, а среднегодовой темп прироста составил 0,5%.

РОК является одной из наиболее частых причин смерти от рака. Так, в мире в 2000 г. 492 тысячи больных умерли от рака ободочной и прямой кишки. В США на 250 млн. жителей, раком этой локализации заболевает 145 тыс. в год, при этом умирают 60 тыс. больных. Среди американцев смертность от рака толстой кишки занимает сеогодня второе место, уступая лишь смертности от рака легкого.

Во Франции на РОК приходится 15% всех онкологических заболеваний, ежегодно от этой болезни умирают 15 тыс. человек.

247

В Великобритании РОК является причиной смерти 16 тыс. больных в год. Смертность при этой локализации рака занимает 4 место после рака легкого, желудка, и печени.

Как и при других солидных опухолях, выживаемость при РОК, в первую очередь, зависит от стадии заболевания, раннее выявление опухоли сопровождается 15-кратным увеличением показателей выживаемости по сравнению с распространенными стадиями.

Опухоли ободочной кишки составляют более 2/3 всех случаев колоректального рака, причем в 35% – 37% случаев опухоли локализуются в проксимальных отделах кишки и поэтому их выявление сопряжено с определенными трудностями.

Локализациязлокачественнойопухолитолстойкишкивразличныхееотделах:

Факторы риска развития рака ободочной кишки

Рак ободочной кишки чаще возникает у лиц старше 50 – 60 лет, максимум заболеваемости приходится на возрастные группы старше 70 лет. Считается, что 60 – 80% опухолей толстой кишки обусловлены влиянием канцерогенных факторов внешней среды, а 10 – 30% генетически детерминированы.

В настоящее время рассматриваются следующие основные факторы риска заболевания РОК:

•Возраст старше 50 лет;

•Особенности питания;

•Генетические синдромы:

–диффузный семейный полипоз;

–синдром Гарднера–Тернера;

–синдром Пейтца–Джигерса;

–болезнь Тюрка;

•Предшествующие заболевания:

–аденомы ободочной кишки;

–язвенный колит;

–болезнь Крона ободочной кишки;

–ранее перенесенный рак ободочной кишки;

–ранее перенесенный рак женских гениталий или молочной железы;

–наличие в анамнезе рака толстой кишки у кровных родственников.

248