в виду, что у больных с распространенным опухолевым процессом, при выраженой анергии, перитонит может развиваться как бы исподволь, без характерных клинических проявлений, на фоне прогрессирующего ухудшения состояния больного.
Клиническая картина стеноза выходного или проксимального отделов желудка достаточно характерна: при стенозе антрального отдела – тошнота, рвота, отрыжка с неприятным запахом, признаки переполнения желудка. При раке кардиального отдела на первый план выступает дисфагия различ- ной степени выраженности, вплоть до полной непроходимости пищевода гиперсаливация, регургитация.
Методы диагностики рака желудка
На сегодня методы диагностики рака желудка разработаны настолько, что позволяют диагностировать его в самых ранних стадиях, когда опухоль имеет размеры в несколько миллиметров. Основным методом диагностики является фиброгастроскопия с обязательной биопсией (имеется в виду полибиопсия – взятие материала из нескольких мест (не менее пяти) подозрительного участка слизистой оболочки с морфологическим изучением биоптата. Это исследование в обязательном порядке должно проводиться всем больным с подозрением на рак желудка, за исключением тех очень редких случаев, когда есть противопоказания к нему. Как метод скрининга фиброгастроскопия должна применяться не реже, чем один раз в два года, а при наличии «желудочных» жалоб – и в группах риска, ежегодно.
Лучевые методы диагностики – рентгенография и компьютерная томография – позволяют изучить изменение формы и размеров органа, рельеф слизистой желудка, состояние его стенки, функциональную активность, обнаружить распространение процесса на соседние структуры и признаки увеличения регионарных и забрюшинных лимфоузлов. При рентгенологическом исследовании применяют такие методики: контрастирование барием, двойное контрастирование, метод тугого заполнения и искусственную гипотонию желудка. При опухолевом поражении желудка можно отметить такие виды его деформации: укарочение малой кривизны, провисание антрального отдела, локальное втягивание большой кривизны, улиткообразная деформация, сужение выходного отдела или тела, уменьшение желудка, каскадный перегиб, деформация свода. Рентгенисследование позволяет в ряде случаев диагностировать даже ранний рак желудка. Однако, рентгеновские методы нельзя считать основными в диагностике опухолей желудка, завершающим методом обязательно должна быть фиброгастроскопия с биопсией.
234
Компьютерная томография применяется, главным образом, для уточнения распространенности опухолевого процесса и позволяет более четко и детально на поперечных срезах оценить форму роста, уровень инфильтрации стенки желудка, прорастания в смежные органы и ткани, увеличение забрюшинных лимфоузлов, наличие гематогенных метастазов в паренхиматозных органах. Следует иметь в виду, что метод не является специфи- ческим в отношении опухолевого роста, позволяя визуализировать только явно увеличены и изменены структуры и потому не может быть основным методом диагностики.
Как дополнительные методы применяются ультразвуковое исследование и ендосонография, которые позволяют до операции более точно определить распространенность опухолевого процесса и обнаружить отдаленные метастазы.
При необходимости используют инвазивные методы диагностики: пункционную биопсию, лапароцентез, лапароскопию. Их назначение - уточняющая диагностика с целью оценки распространенности опухолевого процесса.
В последние годы в мировой практике получили распространение специальные компьютерные программы (Maruyama K. Siewert J.R), с помощью которых, на основании анализа данных инструментальных методов исследования, клинической картины, морфологии опухоли определяется распространенность опухолевого процесса, возможность выполнения радикальной или паллиативной операции и прогноз выживания после хирургического лечения.
Ранняя диагностика рака желудка
Залогом успешного лечения рака желудка является его ранняя диагностика. Учитывая то, что в ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно, его диагностика должна быть активной. Ориентация в диагностике на клинические проявления рака желудка (по принципу обращения) неминуемо приводит к тому, что выявляются лишь распространенные формы заболевания. Так, в Украине 82 - 84% больных раком желудка обнаруживают в стадиях Т3 – Ò4.
В то же время, в Японии в результате применения скрининга около 64% больных раком желудка оказываются в стадиях Т1 – Ò2, в том числе около 55% с ранним раком. Япония – единственная страна мира, где реализованы повномасштабные скрининговые программы относительно выявления рака желудка, которые охватывают миллионы жителей ежегодно. Программа скрининга включает такие основные моменты:
235
-анкетирование населения с помощью специальных тестов, которое позволяет обнаружить «желудочные» жалобы, эти анкеты анализируют с помощью ЭВМ и формируют контингенты для такого обследования;
-полипозиционная флюорография, которая позволяет выполнить контрастное исследование желудка в 10 стандартных положениях, последующее изучение рельефа слизистой желудка дает возможность обнаружить лиц
ñподозрением на патологию желудка, которые подлежат дообследованию;
-фиброгастроскопия с биопсией, как завершающий метод диагностики. Скрининговые программы позволяют обнаружить заболевание в ран-
них стадиях, однако их стоимость достаточно высока, потому что из общей массы обследованных лишь в 0,15-0,2% удается обнаружить рак желудка. В связи с этим, скрининг рака желудка реализован лишь в Японии, где заболевание признано национальной проблемой.
В условиях Украины также нужная целеустремленная политика создания общественного мнения, ориентированного на необходимость раннего, активного выявления рака желудка. Необходимо исходить из того, что в ранних стадиях рака желудка – излечимое заболевание. Невзирая на определенные сложности, на сегодня полностью реальна организация диспансерного наблюдения за пациентами группы риска и людьми, имеющими «желудочные» жалобы, – с плановой фиброгастроскопией 1-2 раза в год.
Обязательным должно быть правило эндоскопического исследования у пациентов, которым более 45 лет, с появлением даже незначительных жалоб, которые указывают на патологию желудка. Для практически здоровых людей, которым более 45-50 лет, можно рекомендовать выполнение фиброгастроскопии один раз в два года – это позволит, в случае появлення опухоли, диагностировать заболевание в ранней стадии и гарантировать лечение.
Хирургическая анатомия желудка
Желудок располагается в верхнем этаже брюшной полости, на 4/5 влево от средней линии, его наиболее широкая часть – дно, целиком лежит в левом подреберье, под куполом диафрагмы. Наиболее фиксированными являются кардия и привратник, остальные отделы желудка более подвижны благодаря его связочному аппарату.
Малый сальник состоит из трех связок: желудочно-диафрагмальной, желудочно-печеночной и печеночно-дуоденальной. В последней, между двумя листками брюшины проходят, окруженные нервным сплетением, лимфатическими сосудами и клетчаткой, справа – общий желчный проток, слева – печеночная артерия, между ними и сзади – воротная вена.
236
От большой кривизны отходят желудочно-селезеночная связка и большой сальник, включающий желудочно-ободочную связку.
В малом и большом сальнике вдоль большой и малой кривизны желудка расположены сосуды желудка и перигастральные лимфатические узлы.
Артерии желудка образуют две дуги, соответственно обеим кривизнам. Верхнюю дугу составляют левая (отходит от чревного ствола) и правая (отходит от печеночной артерии) желудочные артерии, которые сливаются на уровне угла желудка.
Нижняя дуга образована двумя желудочно-сальниковыми артериями, правая является ветвью желудочно-двенадцатиперстной артерии, левая отходит от селезеночной артерии вблизи ворот селезенки. В толще желудоч- но-селезеночной связки проходят короткие артерии желудка – ветви селезеночной артерии к дну желудка. Одноименные с артериями вены желудка идут вместе с ними и впадают в воротную вену.
Лимфатическая система желудка играет важную роль в интрамуральном распространенииопухолевыхклеток.Перваялимфатическаясетьрасположена в подслизистом слое, в слизистой желудка лимфатических сосудов нет. Трансмуральные лимфатические сосуды, прободающие мышечный слой, соединяют подслизистую сеть с лимфатическими сплетениями межмышечного и субсерозного слоев. В связи с большим количеством анастомозов между лимфати- ческими сосудами и наличием лимфовенозных анастомозов, автономность лимфооттока от различных отделов желудка практически отсутствует. Лимфатические системы желудка и пищевода связаны большим количеством лимфатических сосудов, в то же время связь между лимфатическими системами желудка и двенадцатиперстной кишки в большинстве случаев не существует.
Иннервация желудка осуществляется блуждающими и симпатическими нервами. Блуждающие нервы входят в брюшную полость по передней и задней поверхностям пищевода.
Лечение рака желудка
Основным методом лечения РЖ остается хирургический. Первое успешное удаление части желудка при раке выполнил в январе 1885 года Т. Бильрот. Оперируя женщину с стенозирующей опухолью выходного отдела он наложил переднийгастроэнтероанастомози,посколькубольнаяхорошопереносилавмешательство,завершилоперациюдистальнойрезекциейжелудка,заглушивкультю двенадцатиперстной кишки. Эта методика операции навсегда вошла в историю хирургии как «резекция желудка по Бильрот – II». В 1897 году – швейцарский хирург К. Шлаттер полностью удалил желудок по поводу опухоли. Первое
237
подобное вмешательство в России было выполнено В.М.Зыковым в 1911 году, примечательно, что больная после операции прожила более 10 лет.
Дальнейшее развитие хирургии желудка началось после разработки методов общей анестезии. В 60 – 70 годах 20 века были разработаны или усовершенствованы основные методики хирургических вмешательств, предложены надежные методы формирования пищеводныханастомозов. В результате этого к 80 – 90гг. были решены основные проблемы касающиеся надежности операций и улучшения непосредственных результатов хирургического лечения. Такие операции как гастрэктомия и субтотальная резекция желудка стали рутинными в практике работы ведущих онкологических центров. Следующий этап связав с поиском решения проблемы профилактики послеоперационных функциональных нарушений пищеварения и обеспечения качества жизни больных.
Огромный вклад украинских хирургов в разработку методов лечения рака желудканесомненен:в1931г.львовскийхирургHilarowitzпредложилоригинальную методику пищеводного анастомоза, которая с успехом в многочисленных модификациях применяется до сих пор; «золотым фондом» хирургии являются работы патриарха нашей хирургии Шалимова А.А., известных хирургов – онкологов Бондаря Г.В., Ефетова В.А., Ганула В.Л., Коссэ В.А., Мясоедова Д.В., и т.д.
В Украине накоплен один из самых больших в Европе опыт хирурги- ческого лечения РЖ и гастроэзофагеальной зоны.
В настоящее время в хирургии РЖ применяют три основных вида оперативных вмешательств: радикальные, паллиативные и симптоматические.
Радикальная операция предполагает удаление опухоли в пределах здоровых тканей, удаление регионарного лимфатического аппарата (связок с лимфоузлами, внесвязочных лимфоузлов и забрюшинной клетчатки), соблюдение принципов абластики и антибластики.
Согласно японской классификации радикальная операция ( типа А) – предполагает отсутствие резидуальной опухоли с максимально благоприятным прогнозом выживаемости. Условно – радикальная операция (типа В) допускает высокую вероятность наличия очагов субклинического метастазирования с ухудшением прогноза.
Показаниями к радикальной операции являются:
–возможность полного удаления опухоли в пределах здоровых тканей;
–отсутствие отдаленных лимфо – и гематогенных метастазов, а также диссеминации опухоли по брюшине;
–функциональная переносимость хирургического вмешательства. Цель паллиативной операции(тип С – наличие резидуальной опухоли)
–удаление возможно большей массы опухоли для приостановления про-
238