Все больные с предраковыми заболеваниями желудка должны находиться на диспансерном учете и получать плановую противорецидивную и патогенетическую терапию. Плановые обследования, включающие обязательную фиброгастроскопию с биопсией, проводятся в этой группе пациентов не реже, чем 1 – 2 раза в год.
Риск возникновения опухоли желудка увеличивают некоторые врожденные особенности и генетическая предрасположенность: мужской пол, группа крови II(А), наличие злокачественных новообразований (особенно рака желудка) у родственников, семейные раковые синдромы (наследственный неполипозный рак ободочной кишки (синдром Линча), семейный аденоматозный полипоз).
Таким образом, в группы повышенного риска возникновения злокаче- ственной опухоли желудка должны быть включены:
–лица мужского пола старше 50 лет, нерегулярно питающиеся, курящие
èупотребляющие алкоголь,
–лица, родственники которых страдали злокачественными заболеваниями,
–больные, перенесшие операции на желудке или страдающие хрони- ческими, в том числе предраковыми, заболеваниями желудка(полипоз, анацидный гастрит, каллезная язва и тд.).
Эти пациенты должны находиться под диспансерным наблюдением и регулярно ( 1 – 2 раза в год) подвергаться фиброгастроскопии с морфологи- ческим исследованием биопсийного материала.
Профилактика рака желудка
Возможность успешной профилактика рака желудка в настоящее время стала реальностью. Имеющийся опыт показывает, что в ряде случаев РЖ можно достаточно успешно предупредить. Так в США активное внедрение «здорового образа жизни» привело к тому, что РЖ стал редким заболеванием. Придерживаясь определенного режима питания можно значительно снизить неблагоприятное, в онкологическом смысле, влияние употребляемой пищи: необходимо питаться регулярно, следует избегать консервированных, маринованных и копченых продуктов, горячей, жареной на жире, острой и соленой пищи, употреблять в пищу больше свежих овощей и фруктов, в том числе лука и чеснока, молочные и кисломолочные продукты, витамины А и С, крупы грубого помола, хлеб из отрубей. Необходимо отказаться от курения, чрезмерного употребления алкоголя и употребления крепких и суррогатных алкогольных напитков (особенно в сочетании с жирной, жареной, копченой и соленой пищей), контролировать массу тела и активно заниматься физическим трудом и спортом. Несмотря на то, что выше-
224
упомянутые профилактические меры носят достаточно общий характер, их эффективность убедительно подтверждается многочисленными примерами.
Что касается борьбы с НР-инфекцией, то в этом направлении наиболее реальным и обоснованным следует считать медикаментозное лечение и разработку активной вакцины, доступной широким слоям населения. В то же время имеются сообщения о эффективности при НР-инфекции чеснока, который как известно, обладает бактерицидным действием.
Классификация и патологическая анатомия рака желудка
Для удобства определения местного распространения опухолевого процесса желудок принято делить на 3 анатомических отдела, условным делением большой и малой кривизны на три равные части: верхняя треть (кардия и фундальный отдел), средняя треть (тело желудка), нижняя треть (выходной отдел). Опухоль относят к тому отделу, где она предположительно возникла или где находится ее большая часть.
Наиболее часто, в 22,4 – 70% случаев, опухоль локализуется в нижней трети желудка, несколько реже – 19,5 – 34,3% в средней и еще реже – 15 – 25% в верхней трети. Почти в половине случаев рак возникает на малой кривизне желудка. В сторону кардии и пищевода опухоль растет практически беспрепятственно, в то же время, распространение на двенадцатиперстную кишку со стороны слизистой бывает редко.
По гистологическому строению различают несколько наиболее распространенных типов РЖ (классификация ВОЗ, 1982):
1.Аденокарцинома (папиллярная, тубулярная, муцинозная, перстневид- но-клеточный рак).
2.Железисто-плоскоклеточный ðàê.
3.Плоскоклеточный рак
4.Недифференциируемый рак.
5.Мелкоклеточный рак.
6.Прочие опухоли (лейомиосаркома, лимфогрануломатоз, лимфосаркома, ретикулосаркома и т.д.).
Многие авторы, особенно европейские, считают целесообразным использование классификации Lauren, которая рассматривает интерстициальный, солидный и смешанный рак желудка:
А. Интерстициальний (кишечный) тип – рак, образовавшийся на фоне длительно протекавшего хронического гастрита (НР-инфекция), железистый, более дифференцированный и прогностически более благоприятный.
Â.Солидный (диффузный) тип – высокоагрессивная, менее дифференцированная, инфильтративно растущая опухоль, склонная к метастазированию и прогностически менее благоприятная.
225
С. Смешанный тип – сочетает признаки дифференцированной и низкодифференцированной опухоли, больше соответствуя солидному типу.
Кроме того, гистологическое заключение включает оценку степени злокачественности опухоли, определение глубины прорастания и наличия раковых клеток в просвете сосудов, лимфоидной и плазматической инфильтрации, состояния регионарного лимфатического аппарата.
Классификация по системе TNM
Применение международной классификации по системе TNM позволяет в достаточно полной мере обозначить распространенность опухолевого процесса, избрать необходимый метод лечения, дать оценку прогноза заболевания и корректно сравнивать результаты лечения. В настоящее время в Украине на практике применяется версия TNM (6 – издание, 2002 год).
Классификация по системе TNM
Т – первичная опухоль
Òõ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли. Т0 – первичная опухоль не определяется.
Òis – преинвазивная карцинома, внутриэпителиальная опухоль без поражения собственной пластинки слизистой оболочки.
Ò1–опухоль ограничена слизистой оболочкой желудка или слизистой и подслизистым слоем независимо от величины и локализации
Ò2 – опухоль инфильтрирует мышечный или субсерозный слой.
Ò2à – опухоль инфильтрирует мышечную оболочку. или субсерозный слой. Т2â – опухоль инфильтрирует субсерозную оболочку.
Ò3 –опухольпрорастаетсерознуюоболочкубезинвазиивсоседниеструктуры. Т4 – опухоль распространяющаяся на соседние структуры.
N – регионарные лимфатические узлы
N0 – нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.
Nõ – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов. N1 – наличие метастазов в 1-6 регионарных лимфоузлах,
N2 – наличие метастазов в 7-15 регионарных лимфоузлах,
N3 – наличие метастазов более чем в 16 регионарных лимфоузлах. Регионарными являются лимфатические узлы расположенные вдоль
большой и малой кривизны, чревного ствола, левой желудочной, общей печеночной и селезеночной артерий, гепатодуоденальные лимфоузлы.
М – отдаленные метастазы
Ìõ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
226
Ì0 – нет признаков отдаленных метастазов. М1 – имеются отдаленные метастазы.
Патогистологическая (послеоперационная) классификация рака желудка – рТNM
Категории рТ, рN, рM сответствуют категория ТNM: pN – согласно классификации 2002г., материал для гистологического исследования после регионарной лимфаденэктомии должен включать не менее15 лимфоузлов.
G – степень дифференцировки опухоли.
Gõ – степень дифференцировки не определена. G1 – высокая степень дифференцировки.
G2 – средняя степень дифференцировки.
G3 – низкая степень дифференцировки. G4 – недифференцированный рак.
На основании особенностей анатомического роста рака желудка принято различать следующие его макроскопические формы:
1.Екзофитная форма (50-60%), когда опухоль растет в просвет желудка:
1.1.Бляшковидный;
1.2.Полиповидный;
1.3.Блюдцевидный;
1.4.Неопределенной формы.
2.Инфильтративная форма (40-50%), эндофитная – опухоль инфильтрирует стенку органа:
2.1.Язвенно-инфильтративная;
2.2.Диффузно-инфильтративная: а) скир; б) субмукозный;
в) плоскоинфильтративный. г) неустановленной формы.
3.Смешанная(мезофитная) форма.
Распространена также классификация по Borrmann (1926), согласно которой различают:
1.Грибовидный или полиповидный тип опухоли с экзофитным ростом
âпросвет желудка.
2.Экзофитно – изьязвленный тип, блюдцеобразный рак с четкими границами..
3.Язвенно – инфильтративный тип, опухоль без четких границ с интрамуральной инфильтрацией стенки желудка.
4.Диффузно-инфильтративный тип – диффузное поражение стенки желудка по типу linitis plastica.
227
Установлено, что распространение раковых клеток за пределы опухоли, главным образом по подслизистому слою, составляет при экзофитных опухолях – 6-8 см от края опухоли, а при эндофитных – 8-10 см, наиболее выражено это в проксимальном направлении. При опухолях верхней трети желудка у 14-35%, а при раке кардии – у 80% больных отмечается поражение пищевода. Значительно реже бывает распространение на двенадцатиперстную кишку при опухолях выходного отдела желудка (35%).
Метастазирование рака желудка
Рак желудка относится к опухолям с высоким метастатическим потенциалом, при этом лимфогенный путь метастазирования является основным. Морфологической основой лимфогенного метастазирования являются лимфатические сплетения в глубоких слоях субмукозы и в субсерозном слое (слизистая желудка не содержит лимфатических сосудов). Опухолевые эмболы проникают в просвет интрамуральных лимфатических сосудов и током лимфы заносятся в лимфоузлы. По мере роста опухоли вначале появляются лимфогенные метастазы, затем – гематогенные, а при выходе опухоли на серозу (Т3 – Ò4) – имплантационные.
Интенсивность лимфогенного метастазирования прямо связана с распространенностью опухолевого процесса, метастазы в лимфоузлы обнаруживаются примерно в 70% всех лапаротомий по поводу рака. При опухолях Т1 лимфогенные метастазы выявляются в 9-11% случаев, при Т2 – â 35-40%,
ïðè Ò3– Ò4 – â 62-70%.
В зависимости от локализации опухоли существуют различные пути лимфогенного метастазирования. Это хорошо иллюстрирует схема А.В. Мельникова, достаточно простая и удобная. Согласно ей в желудке различают четыре основных бассейна лимфооттока, каждый из которых вклю- чает 4 этапа.
Первый бассейн собирает лимфу от нижней трети желудка, прилежащей к большой кривизне: первый этап метастазирования –лимфоузлы желудочно – ободочной связки, второй – лимфоузлы по нижнему краю поджелудочной железы и за привратником, третий – лимфоузлы брыжейки тонкой кишки, четвертый – парааортальные лимфоузлы.
Во второй бассейн оттекает лимфа от нижней трети малой кривизны: первый этап метастазирования – ретропилорические узлы, второй – лимфоузлы малого сальника, третий – лимфоузлы печеночно-двенадцатиперст- ной связки, четвертый – лимфоузлы ворот печени.
Третий бассейн собирает лимфу от средней трети желудка, передней и задней стенок, кардии: первый этап метастазирования – лимфоузлы малого
228