сальника, второй – лимфоузлы по ходу левых желудочных сосудов, третий – лимфоузлы по верхнему краю поджелудочной железы, четвертый – параэзофагеальные лимфоузлы.
Четвертый бассейн собирает лимфу от верхней трети желудка: первый этап метастазирования – лимфоузлы желудочно – ободочной связки, второй – лимфоузлы по ходу коротких артерий, третий – лимфоузлы ворот селезенки, четвертый – лимфоузлы самой селезенки.
Следует отметить, что в клинике эта схема мало применима, так как вышеуказанное разделение бассейнов лимфооттока в достаточной степени условно, ибо, по мнению большинства исследователей, при метастатическом поражении лимфоузлов направление оттока лимфы меняется, а при множественном поражении становится хаотичным. Кроме того, в 10-15% случаев выявляются так называемые «прыгающие метастазы» – поражение лимфатических узлов следующегоанатомическогоэтапаметастазирования,минуяпредыдущий.Именно эти обстоятельства и являются аргументами в пользу расширенной лимфаденэктомии при РЖ, которая предусматривает удаление всех групп регионарных лимфоузлов вне зависимости от стадии опухолевого процесса.
С целью стандартизации терминологии обозначения регионарных лимфатических узлов желудка Японское общество по изучению РЖ(JRSGC) предложило в 1963 году их классификацию, которая в настоящее время получи- ла всеобщее признание. Согласно классификации (JRSGC) выделяют следующие группы регионарных лимфоузлов желудка:
1-правые паракардиальные,
2-левые паракардиальные,
3-малой кривизны,
4-большой кривизны:
4s-левая группа (лимфоузлы вдоль левой желудочно-сальниковой артерии и коротких артерий),
4d-правая группа (лимфоузлы вдоль правой желудочно-сальниковой артерии),
5-надпривратниковые,
6-подпривратниковые,
7-вдоль левой желудочной артерии,
8-вдоль общей печеночной артерии,
9-вокруг чревного ствола,
10-ворот селезенки,
11-вдоль селезеночной артерии,
12-печеночно-двенадцатиперстной связки,
229
13-задней поверхности поджелудочной железы,
14-корня брыжейки,
15-вокруг средней ободочной артерии,
16-парааортальные,
110-нижние параэзофагеальные,
111-диафрагмальные.
Âзависимости от локализации опухоли все упомянутые лимфоузлы
условно разделены на группы( N1, N2, N3, N4), соответствующие символам N в системе ТNМ.
N1 – первый этап, перигастральные лимфоузлы, расположенные в связочном аппарате желудка ¹1 – 6;
N2 – второй этап, забрюшинные лимфоузлы вдоль ветвей чревного ствола, ¹7 – 11;
N3 – третий этап, лимфоузлы гепатодуоденальной связки, ретропанкреатодуоденальные, брыжейки ободочной кишки, парааортальные ¹12 – 16.
Следует подчеркнуть, что и в Международной и в Японской системах классификации лимфоузлов желудка символ N ни в коей мере не отражает этапность лимфооттока и последовательность метастазирования, обозначая лишь их анатомическую локализацию.
Âнастоящее время принято считать, что поражение лимфатических уз-
ëîâ N1- N2 расценивается как метастазы в регионарные лимфоузлы, в то время как поражение лимфатических узлов N3- N4 классифицируется как отдаленные метастазы – М1.
Доказано, что у 60-90% больных РЖ, особенно в распространенных стадиях, в кровеносном русле циркулируют опухолевые клетки. Поэтому гематогенные метастазы (в печень, легкие, надпочечники, кости) выявляются у 25,0-60,0% первичных больных.
Ïðè ÐÆ Ò3-Ò4, когда опухоль выходит за пределы стенки органа, создаются условия для распространения раковых клеток имплантационным путем, как следствие – у 32-39% больных развивается канцероматоз брюшины. Доказана корреляция между площадью поражения серозы и частотой выявления свободных раковых клеток в смывах из брюшной полости. К имплантационным метастазам относят метастазы в брюшину дугласова пространства( Шнитцлера – Блюммера) и метастазы в пупок (сестры Джозеф), метастазы в яичник (Крукенберга) в настоящее время рассматриваются как лимфогенные. Среди других отдаленных метастазов, свидетельствующих о неоперабельности РЖ, можно назвать метастаз Вирхова (в надключичные узлы слева), метастаз Айриша (в подмышечные лимфоузлы) и, реже встре- чающиеся, легочные лимфангоиты.
230
Ранний рак желудка
Успехи в развитии методов диагностики РЖ и в лечении ранних форм заболевания обусловили необходимость выделения «раннего рака желудка», как практически излечимого заболевания. Под «ранним раком» желудка, согласно класификаци JGCA, понимают опухоли локализующиеся в пределах слизистой оболочки и не имеющие метастазов – T1N0M0 (sm1 – глубина инвазии менее 0,5 мм от мышечного слоя слизистой, sm2 – глубина инвазии более 0,5 мм.). Радикальное хирургическое лечение в этой стадии обеспечивает 10летнюю выживаемость до 90-100%. В Украине ранний РЖ диагностируется редко и, чаще, случайно. В то же время, доля подобных пациентов в Японии составляет 54-56% от общего числа больных (Мaruyama K, 1996).
Частота раннего РЖ наиболее высока в возрасте 50-69 лет. В связи с отсутствием каких-либо специфических клинических проявлений диагностика раннего рака желудка основана исключительно на применении фиброгастроскопии с биопсией в качестве метода скрининга.
Клиника рака желудка
Рассматривая клиническую картину РЖ необходимо отметить ряд важных моментов, определяющих тактику своевременного выявления заболевания.
Во-первых – специфических симптомов рака желудка нет и в ранних стадиях заболевание длительное время протекает бессимптомно, а имеющиеся клинические проявления в большинстве случаев обусловлены сопутствующей патологией.
Во-вторых – клиническая картина заболевания зависит от локализации опухоли, степени ее распространенности и формы роста, а появление клинических проявлений свидетельствует, как правило, о распространенном опухолевом процессе.
Последнее в полной мере относится и к, так называемому, «синдрому малых признаков» (А.И. Савицкий, 1947), который в большей степени характерен для обширного опухолевого процесса и включает следующие симптомы:
•изменение самочувствия, общую слабость, снижение трудоспособности;
•стойкое ухудшение аппетита, отвращение к некоторым видам пищи;
•«желудочный дискомфорт», чувство переполнения желудка, отрыжку, тошноту, рвоту;
•беспричинное похудание;
•стойкую анемию, бледность кожных покровов, их пастозность;
•депрессию, апатию.
231
Среди синдромов местнораспространенного рака желудка можно отметить следующие, в порядке их частоты и значимости:
Желудочное кровотечение и его проявления: рвота кровью и «кофейной гущей», мелена, бледность кожных покровов, слабость, анемия, головные боли, одышка, тахикардия. При массивном кровотечении на первый план выступают симптомы острой кровопотери и кровотечения в просвет желудочно – кишечного тракта, при хроническом – симптомы анемии. При- чиной кровотечения является распад опухоли и опухолевая деструкция стенок сосудов.
Боли в эпигастрии, чаще ноющие, глухие, не сильные, не имеющие периодичности и сезонности, не связанные с приемом пищи, иногда иррадиирующие в область сердца – при раке кардии, или в спину – при проращении поджелудочной железы и забрюшинного пространства.
Диспептический синдром, который в большинстве случаев обусловлен нарушением функции желудка при опухолях нижней и верхней трети, сопровождающихся развитием стеноза выходного или проксимального отдела с соответствующими клиническими проявлениями.
Анемия – сопровождающаяся слабостью, бледностью кожных покровов, отсутствием аппетита, снижением работоспособности, зачастую является не только следствием продолжающейся скрытой кровопотери, но и следствием интоксикации, нарушений питания и усвоения железа.
В зависимости от локализации опухоли можно отметить характерные особенности клинической картины заболевания.
Для опухолей выходного отдела желудка, вследствие развития стеноза и нарушения эвакуаторной функции, более характерны: тошнота, отрыжка, чувство переполнения желудка, рвота сьеденной накануне непереваренной пищей. В подобных случаях можно выявить признаки перерастяжения желудка – большая кривизна пальпируется в мезогастрии, определяется «шум плеска» и т.д.
При опухолях проксимального отдела желудка и кардиоэзофагеальной зоны особое место среди диспептических симптомов занимает дисфагия,– под которой подразумевается ощущение затрудненного прохождения пищи в загрудинной области. Вначале дисфагия бывает непостоянной и обусловлена в большей степени спазмом кардии. В далеко зашедших случа- ях, при выраженном стенозе, больные не могут даже пить воду. Обязательными при наличии дисфагии являются рентгеновское и эндоскопическое исследование, позволяющие дифференцировать рак и сходные по клинике заболевания. Грубой тактической ошибкой следует считать неврологичес-
232
кое лечение больных с дисфагией, так как симптоматическая терапия внача- ле дает временный эффект, затушевывая истинную причину заболевания. Боли при опухолях проксимального отдела желудка часто иррадиируют в область сердца и левое плечо, симулируя стенокардию.
При опухолях тела желудка превалируют общиесимптомы: снижение аппетита, немотивированная общая слабость, боли в эпигастрии, недомогание, похудание, субфебрилитет – которые встречаются также и у 75% всех больных раком желудка, преимущественно в распространенных стадиях заболевания.
Важную информацию можно получить при правильно проведенном осмотре больного. При внешнем осмотре необходимо обратить внимание на состояние кожных покровов: бледность, пастозность, сухость, желтушность. Пальпаторно определяют наличие или отсутствие опухоли в эпигастральной области, увеличение печени, признаки переполнения желудка и наличия свободной жидкости в брюшной полости. С целью выявления отдаленных метастазов исследуют надключичные и подмышечные зоны, пупок и обязательно выполняют пальцевое ректальное или бимануальное (у женщин) исследование.
Клинические проявления РЖ многообразны, неспецифичны и сложны для трактовки. Поэтому в конкретном случае, при оценке каждого симптома, для установления верного диагноза необходим индивидуальный подход. Абсолютным правилом должно быть положение, согласно которому малейшие отклонения в течении хронического заболевания желудка, а тем более появление новых, даже незначительных жалоб, должны служить поводом для обязательного специального исследования, включающего эндоскопию с биопсией.
Необходимо упомянуть клинические проявления осложненного рака желудка. Наиболее часто встречающееся(до 13,5%) осложнение – желудоч- ное кровотечение, при остром кровотечении на первый план выступают: рвота кровью или «кофейной гущей», мелена – и проявления острой кровопотери: слабость, бледность, холодный пот, тахикардия, в случаях массивного кровотечения – коллапс. При продолжающемся хроническом кровоте- чении превалируют общие симптомы анемии.
Перфорация желудка также относится к числу довольно частых осложнений и встречается у 8 – 9% больных. В большинстве случаев клиническая картина начинается с появления сильной(кинжальной) боли в эпигастрии, характерной и для перфорации(прободения) стенки желудка при язвенной болезни. Затем начинает развиваться клиника перитонита, выраженность которой, в определенной степени, зависит от интенсивности поступления желудочного содержимого в свободную брюшную полость. Следует иметь
233