–позволяет в большинстве случаев ликвидировать дисфагию и улуч- шить качество жизни больных,
–позволяет снизить в 2 – 3 раза лучевую нагрузку необходимую для достижения регресии опухоли на 50%,
–может считаться альтернативным методом терапии в группе больных пожилого возраста или страдающих тяжелой сопутствующей патологией.
Поэтому в ряде стран неоадьювантная радиохимиотерапия в комбинированном лечении рака пищевода считается на сегодняшний день стандартным методом лечения, несмотря на то что дает эффект не более чем у 50% больных.
Что касается неоадьювантной химиотерапии, то ее эффективность по сравнению с радиохимиотерапией невелика и не дает оснований рекомендовать широкое применение этого метода в клинике. Применение только химиотерапии в адьювантном режиме, также, по данным ряда проспективных исследований, не приводит к улучшению результатов лечения опухолей пищевода, но может считаться обоснованным при различных неблагоприятных факторах прогноза.
В связи с этим у больных с местнораспространенными формами рака пищевода целесообразно комплексное лечение с лучевой терапией и 3–5 курсами адъювантной полихимиотерапии препаратами платины, блеомицином, метотрексатом, циклофосфаном, этопозидом. При распространенном опухолевом процессе полихимиотерапия, в ряде случаев, дает возможность временно улучшить качество жизни больных и избежать симптоматических операций, поэтому ее применение, при отсутствии противопоказаний, вполне оправдано.
Паллиативная терапия больных раком пищевода
Большинство больных раком пищевода (70–85%) к моменту поступления на лечение являются неоперабельными из-за распространения опухолевого процесса, серьезных сопутствующих заболеваний или ослабленного состояния, обусловленного стенозом пищевода, приводящим к дисфагии и различным нарушениям питания. Кроме того, местные рецидивы опухоли в зоне анастомоза с полной или частичной обструкцией просвета органа развиваются даже после радикальных операции у 20% больных. Поэтому паллиативные методы являются необходимыми в лечении больных со стенозирующим раком пищевода. Главной задачей паллиативного лечения является улучшение качества жизни больных и, по возможности, ее продление за счет восстановления естественного питания.
На сегодняшний день существует множество способов ликвидации дисфагии, применяемых как самостоятельно, так и в комбинации:
214
–хирургические – резекция пищевода, эзофагэктомия, обходной анастомоз, гастростома, энтеростома;
–лучевые – дистанционная терапия, брахитерапия;
–химиотерапевтические – системная или интратуморальная ПХ;.
–эндоскопические – механический (бужирование, баллонная дилатация), деструкция (химический некролиз, электрохирургический, лазерная коагуляция, аргоноплазменная коагуляция, фотодинамическая терапия), эндопротезирование (жесткими трубчатыми стентами или саморасправляющимися гибкими стентами).
Из механических способов восстановления проходимости пищевода наиболее простым является бужирование. Принцип метода основан на введении по инструментальному каналу эндоскопа направляющей струны с последующим проведением по этой струне бужей нарастающего диаметра.
Похожей является методика баллонной гидродилятации, применяемая при коротких (до 2–3 см) стенозах. Серьезным осложнением этого метода является высокий риск разрыва измененной стенки пищевода, встречающийся в 7–12% случаев. Следует заметить, что эти способы лишь временно устраняют дисфагию и более оправдано их применение в качестве подготовительного этапа для последующего эндоскопического или хирургического лечения.
Дляэндоскопическоговосстановленияпросветапищеводаширокоиспользуются методы, направленные на частичную деструкцию опухоли со стороны просвета. Наиболее доступным и технически несложным является метод химической деструкции опухоли с помощью 96% этилового спирта, которым обкалывается внутренняя поверхность опухоли через эндоскопический иньектор (8 – 10 иньекций по 1мл). При необходимости, через 5–7 дней манипуляция повторяется. Какие – либо осложнения, связанные с этой методикой, кроме умеренных болей за грудиной и субфебрилитета – не описаны.
Распространен метод эндоскопической электрохирургической высоко- частотнойдиатермокоагуляцииирезекцииопухоли сиспользованиемстандартных полипэктомических петель, позволяющий расширить просвет пищевода в среднем на 30 – 36 дней. Наиболее опасными осложнениями этого метода являются кровотечения и перфорации пищевода в 5–10% случаев.
Из более современных методов в эндоскопической хирургии рака пищевода применяется высокоэнергетическая лазерная реканализация опухолевого стеноза за счет фотокоагуляции и испарения. Дополнение лазеротерапии внутрипросветной брахитерапией позволяет отсрочить развитие рецидива до двух месяцев, а в сочетании с полихимиотерапией – до трех месяцев.
215
Метод аргоно – плазменной коагуляции разработан в конце 90-х годов и за счет физических эффектов позволяет вызвать высушивание и контролируемую коагуляцию опухоли на глубину до 3 мм. К недостаткам метода можно отнести необходимость большого количества сеансов лечения.
Метод фотодинамической терапии основан на цитотоксическом действии различных фотосенсибилизаторов, которые избирательно накапливаются в опухолевых клетках и при облучении их светом определенной длины волны вызывают гибель клетки. Эта методика чаще применяется при начальных формах рака пищевода в качестве метода радикального лечения.
Наиболее простым и эффективным является метод эндопротезирования пищевода, в настоящее время применяются, главным образом , гибкие саморасправляющиеся стенты различных конструкций, которые вводятся эндоскопическим путем после предварительной реканализации опухоли, когда возможности других методов паллиативной терапии исчерпаны. Эта методика позволяет также довольно успешно лечить больных с пищеводнотрахеальными и бронхиальными свищами.
Прогноз и отдаленные результаты лечения рака пищевода
Прогноз при РП нельзя считать удовлетворительным, разброс показателей 5-летней выживаемости по литературным данным колеблется в пределах от 4% до 14%. При хирургическом лечении в среднем 5-летний срок переживают 25–35% оперированных: у перенесших радикальные операции этот показатель составляет 48,8%, у перенесших паллиативные операции – только 4,9%. В слу- чае только хирургического лечения наличие регионарных метастазов снижает показатель 5-летней выживаемости до единичных наблюдений.
При комбинированном лечении подобная закономерность сохраняется: 5 лет наблюдения переживают около 35–40% больных, в том числе 56,6% пациентов после радикальных операций и только 7% – после паллиативных. При комплексном лечении после радикальных операций более 5 лет живут 57,1% больных, после паллиативных операций выживаемость достигает 30,8%.
Нелеченный РП всегда имеет плохой прогноз. Больные с нерезектабельной опухолью обычно погибают в течение года. Средняя продолжительность жизни таких больных не превышает 5–8 месяцев с момента появления признаков болезни. При ранней диагностике РП зарегистрированы слу- чаи продолжительности жизни до 6 лет без какого-либо лечения.
Прогноз заболевания при лучевой терапии зависит от формы роста опухоли. Наихудшими являются результаты при эндофитной форме роста. Трехлетняя выживаемость в этой группе составляет 6,0%, тогда как при экзофитном росте она достигает 27%.
216
Применение лучевой терапии по паллиативной программе позволяет 7–10,4% больных пережить более года. По-видимому, возможности луче- вой терапии еще далеко не исчерпаны. Повышение ее эффективности, вероятно, будет связано с совершенствованием методик облучения, увеличе- нием чувствительности опухоли к облучению за счет использования радиосенсибилизирующих препаратов и сочетания лучевой терапии с химиотерапией и иммуностимулирующим воздействием.
На отдаленные результаты лечения существенно влияет степень распространенности опухолевого процесса. Наличие регионарных метастазов снижает 5-летнюю выживаемость после комбинированного лечения с 40–45% (при их отсутствии) до 20–25% . Выход опухоли за пределы стенки органа также крайне негативно сказывается на отдаленных результатах лечения: в подобных случаях, после хирургического лечения до 5 лет не доживает ни один больной, после комбинированного лечения с послеоперационной лу- чевой терапией доживают единицы, после комбинированного лечения с предоперационной лучевой терапией – менее 10%.
Локализация опухоли в пищеводе также значительно влияет на прогноз заболевания. По данным МНИОИ им. П.А. Герцена, при поражении верхней трети пищевода после хирургического лечения практически все больные не доживают до 5 лет, а при комбинированном – 5-летняя выживаемость достигает 15–20%; при локализации опухоли в средней трети в группах комбинированного лечения 5-летняя выживаемость равна 30–35%, а при хирургическом – менее 10%; комбинированное лечение при поражении нижних сегментов пищевода дает 5-летнюю выживаемость у 35–45% пациентов, хирургическое – у 25% больных.
Перспективы улучшения результатов лечения рака пищевода
Улучшение отдаленных результатов лечения РП связано с широким внедрением методов ранней диагностики и совершенствованием методик комбинированного и комплексного лечения.
Перспективы ранней диагностики РП включают два основных направления:
–во-первых,ранняядиагностикаплоскоклеточногоракапищеводаулицгрупп риска при проведении профилактического эндоскопического исследования.
–во-вторых, разработка стратегии диагностики и лечения пищевода Барретта.
D. Provenzale и соавт. на основании анализа результатов выживаемости пациентов с ПБ, а также экономической эффективности эндоскопического скрининга, показали, что:
217
–при дисплазии легкой и умеренной степени контрольные эндоскопи- ческие исследования необходимо повторять каждые 2–3 ãîäà,
–при тяжелой дисплазии методом выбора является хирургическое ле- чение (эзофагэктомия).
У пациентов с низким риском развития рака (женщины, некурящие и не употребляющие алкоголь пациенты и т. д.) – эндоскопический скрининг 1 раз в 2 -3 года является достаточным, в то время как в группе с высоким риском развития аденокарциномы (курящие и употребляющие алкоголь мужчины) – необходим ежегодный эндоскопический скрининг с полибиопсией.
Выявление при гистологическом исследовании дисплазии высокой степени обязывает провести параллельную оценку результатов гистологического исследования у второго патологоанатома, а затем, в случае подтверждения диагноза, направить пациента на хирургическое или эндоскопическое лечение.
На консенсусной конференции VI Всемирного конгресса Международного общества по заболеваниям пищевода (ISED) были сформулированы стандарты эндоскопического исследования и морфологической оценки биоптата при пищеводе Барретта и тяжелой дисплазии.
Схема скрининга больных с пищеводом Барретта
Полибиопсия слизистой пищевода в зоне метаплазии:
–при отсутствии дисплазии – диспансерное наблюдение с фиброэзофагоскопией каждые 2 года;
–при легкой дисплазии – диспансерное наблюдение с ежегодной фиброэзофагоскопией;
–при выявлении тяжелой дисплазии – углубленное обследование, повторная полибиопсия слизистой пищевода в зоне метаплазии, эндоУЗИ, консультация микропепаратов двумя независимыми патоморфологами;
–при выявлении аденокарциномы или подтверждении наличия тяжелой дисплазии – хирургическое лечение(резекция пищевода).
Что касается ранней диагностики плоскоклеточного РП, то она должна базироваться, прежде всего, на динамическом наблюдении за больными групп повышенного риска возникновения РП, включающих:
–курящих и употребляющих алкоголь мужчин, страдающих хроническими заболеваниями пищевода;
–лиц, страдающих хроническими и предраковыми заболеваниями пищевода;
218