Пятилетняя выживаемость больных после хирургического лечения не превышает 20-35% и прямо зависит от стадии заболевания.
Таким образом, ограниченные возможности хирургического лечения больных раком пищевода обусловлены не столько большим числом лиц пожилого возраста, сколько высоким процентом больных с распространенным опухолевым процессом.
Комбинированная терапия рака пищевода
В настоящее время рассчитывать на дальнейшее улучшение результатов лечения рака пищевода можно только на основе применения комбинированной терапии.
Лучевая терапия в лечении рака пищевода
Лучевая терапия, в плане комбинированного лечения, при операбельном раке пищевода применяется в виде предоперационных (неоадьювантная) или послеоперационных (адьювантная) курсов облучения. Как основной метод лечения лучевая терапия используется при неоперабельных опухолях в комплексе с полихимиотерапией. Облучению подвергаются опухоль, окружающие ткани, прилежащие сегменты пищевода, зоны регионарного метастазирования.
Предоперационная лучевая терапия направлена на девитализацию опухолевых клеток и уменьшение размеров опухоли. Повреждение элементов опухоли в окружающей клетчатке и субклинических метастазов в регионарных лимфатических узлах, устранение или уменьшение неспецифических воспалительных изменений как в самой опухоли, так и вокруг нее, создают предпосылки для большей абластичности операции, повышают резектабельность опухоли и онкологический радикализм операции. Применение предоперационной лучевой терапии основано на том факте, что под действием гамма-излучения в первую очередь погибают наиболее чувствительные периферические клетки опухоли. В результате опухоль уменьшается в размерах, снижается митотическая активность раковых клеток и снимается перифокальное воспаление. Таким образом создаются благоприятные условия для хирургического лечения: увеличивается резектабельность опухоли и одновременно снижается потенциальная угроза местной диссеминации опухолевых клеток.
Современнную лучевую терапию рака пищевода проводят с помощью гамматерапевтических аппаратов с источником 60Со, линейных и цикли- ческих ускорителей, генерирующих высокоэнергетическое тормозное и электронное излучение (от 2 до 42 Мев). Ускорители имеют ряд существенных
209
преимуществ в распределении поглощенной энергии в тканях. Сдвиг максимума поглощенной дозы с поверхности кожи в глубину, незначительное боковое рассеивание высокоэнергетических пучков электронов и тормозного фотонного излучения, позволяют подводить к патологическому очагу необходимый уровень дозы при значительном снижении лучевой нагрузки на кожу, окружающие здоровые ткани и органы.
В настоящее время для клинического применения могут быть рекомендованы следующие варианты предоперационной лучевой терапии.
1.Методикаукрупненногофракционированиядозы интенсивным ритмом по 4 Гр. 5 раз в неделю, суммарной очаговой дозой 20 Гр. По биологическому эффекту эта доза соответствует 30 Гр., подводимым в режиме 2 Гр. 5 раз в неделю в течение 3 нед. Операцию выполняют на 3-5 сутки после окончания лечения. Указанная методика луче- вой терапии показана при экзофитном характере роста опухоли у больных раком пищевода III стадии, протяженностью поражения не более 5-6 см, общем удовлетворительном состоянии больного в возрасте не старше 60 лет. У ослабленных больных при большой протяженности опухоли, выраженном эндофитно-язвенном характере роста применения методики может повлечь за собой распад опухоли и другие тяжелые осложнения.
2.Методика классического фракционирования дозы по 2 Гр. 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы 40-45 Ãð.
3.Методика динамического фракционирования дозы по 4 Гр в тече- ние 3 дней, затем по 2 Гр ежедневно до суммарной очаговой дозы 36-42 Гр. По биологическому эффекту эта доза эквивалентна 40-45 Гр при фракционировании 2 Гр в день.
4.Методика разработанная в Институте онкологии АМН Украины (Ганул В.Л. и соавт.) классическое фракционирование дозы по 3 Гр 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы 30 Гр. на фоне приема сульфата меди по 1,О г три раза в сутки после еды. Облучаются
пищевод и средостение в режиме секторного качания, надчревная область – в статическом режиме.
Следует подчеркнуть, что если при первом варианте предоперационной лучевой терапии основная цель – повысить радикализм операции, то при втором и третьем вариантах наряду с этим стремятся повысить резектабельность. Второй и третий варианты предоперационной лучевой терапии показаны при III стадии заболевания с протяженностью опухоли более 6 см. Операцию при этом выполняют через 2-3 недели после окончания ле-
210
чения. При четвертом варианте операция выполняется при небольших опухолях – через 2 –3 недели, при протяженном опухолевом процессе – через 3
– 4 недели или после второго аналогичного курса облучения.
После завершения предоперационной лучевой терапии проводят клиническую, рентгенологическую и эндоскопическую оценку ее эффективности. Однако качественная оценка проведенной лучевой терапии – определение степени лучевого повреждения опухоли возможна лишь после выполнения хирургического этапа комбинированного лечения.
В качестве предоперационной терапии хорошо зарекомендовала себя схема иммунохимиолучевого лечения: имунофан 1г в течение первых 5 дней; 5-ФУ 750 мг в течение 5 дней; препараты платины по 90–100 мг на фоне гипергидратации одновременно с подведением укрупненных фракций дистанционной лучевой терапии. Облучение осуществляют по схеме динами- ческого фракционирования до СОД 40–45 Гр с обязательным включением в объем облучения шейно-надключичных зон. Через 10–14 дней проводится контрольное клиническое обследование. Отсутствие положительной динамики свидетельствует о радиорезистентности опухоли и является негативным прогностическим фактором. Отечественные авторы показали высокую эффективность лучевой терапии с применением в качестве радиомодификатора сульфата меди, что позволило повысить частоту развития ча- стичного и полного эффекта до 77,8%.
Анализ отдаленных результатов показывает, что комбинированное хирургическое лечение с предоперационной лучевой терапией приводит к их улучшению во все сроки наблюдения.
Предоперационная лучевая терапия не приводит к увеличению числа послеоперационных осложнений и летальности по сравнению с применением только хирургического метода.
Трехлетняя выживаемость после комбинированного лечения в группе радикально оперированных достигает 45% – 48%, среди всех больных, перенесших лечение – 30% – 36%, при паллиативных резекциях – 2,1%. Увеличение интервала между окончанием лучевого и началом хирургического лечения приводит к появлению признаков продолженного роста опухоли, что служит неблагоприятным прогностическим фактором. Выживаемость больных, у которых не отмечено признаков продолженного роста, в сроки 1
è3 года составила соответственно 72,7% и 50%, а при его появлении – 53,3
è34,2%.
При планировании послеоперационной лучевой терапии, прежде всего, необходимо оценить степень радикализма операции. После операций признанных паллиативными в зону облучения необходимо включать ложе
211
пищевода от грудинно – ключичного сочленения до диафрагмы, параэзофагеальную область, шейно – надключичные и паракардиальные лимфатические коллекторы (очаговаея доза 45-50 Гр. в режиме укрупненного или классического фракционирования).
Когда операция расценена как паллиативная, но нет остаточной опухоли в средостении, проведение послеоперационной лучевой терапии наиболее целесообразно в режиме классического фракционирования или суперфракционирования дозы. В объем облучения входят ложе пищевода, области шейно-надключичных и паракардиальных лимфатических коллекторов (на ложе пищевода до 50 Гр., на зоны регионарного метастазирования – 40–45 Гр.).
При наличии удаленных в ходе операции метастазов в верхние перигастральные лимфатические коллекторы, эту зону подвергают облучению в дозе до 40–50 Гр.
В последние годы в сочетании с дистанционной лучевой терапией все шире применяется внутрипросветная брахитерапия, обеспечивающая зна- чительно большую очаговую дозу при минимальном воздействии на окружающие ткани и позволяющая продлить лучевое лечение до развития максимального эффекта с длительной ремиссией.
Лучевая терапия противопоказана при декоменсированных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, хронических заболеваниях легких с симптомами выраженной легочной недостаточности, тяжелых поражениях пе- чени, нервной системы, а также прорастания опухоли пищевода в бронхи, трахею, аорту, распаде опухоли с признаками кровотечения или свищей, выраженной кахексии. Туберкулез легких в активной фазе также является противопоказанием к лучевой терапии, однако некоторых больных можно попытаться лечить на фоне проведения специальной противотуберкулезной терапии. К дополнительным противопоказаниям к лучевой терапии следует отнести сахарный диабет II-III степени и изменения в перифери- ческой крови: уменьшение количества лейкоцитов (менее 3х109 л), тромбоцитов (менее 100х109 л), снижение уровня гемоглобина (менее 80 г/л).
Химиотерапия в лечении рака пищевода
Лекарственное лечение больных РП является вспомогательным методом терапии, хотя при монотерапии 5-фторурацилом, цисплатином и паклитакселом частота достижения лечебного эффекта (полный + частичный регресс опухоли) достигает 20–30%, что свидетельствует об определенной чувствительности РП к химиопрепаратам. При использовании указанных препаратов в схемах (цисплатин + 5-фторурацил, цисплатин + паклитак-
212
сел, цисплатин + иринотекан) возможно достижение лечебного эффекта у 44–55% больных, независимо от гистологической формы опухоли (аденокарцинома или плоскоклеточный рак). Лекарственное лечение при раке пищевода может использоваться в следующих случаях:
•с целью повышения эффективности лучевой терапии (радиосенсибилизация);
•с неоадъювантной целью (при операбельном раке перед хирургическим лечением);
•с адъювантной целью (после радикального хирургического вмешательства при местнораспространенном раке);
•с паллиативной целью при местнораспространенных и метастатических формах.
Основной причиной ограниченного использования химиотерапии являются такие противопоказания как, ослабленное общее состояние и кахексия у значительной части больных.
Химиолучевое лечение больных раком пищевода
Âсредине 70-х годов рядом авторов (I.Wodinsky и cоавт. 1974 г.) был показан радиосенсибилизирующий эффект цисплатина, обусловленный взаимодействием препаратов платины с ДНК с образованием поперечных связей. Комбинация цисплатина с лучевой терапией вызывает ингибирование процесса восстановления сублетальных и потенциально летальных повреждений ДНК, вызванных облучением, и тем самым усиливает его эффект.
Â80-å годы появились сообщения о результатах исследованиий, в которых применялась неоадьювантная лучевая терапия вместе с цисплатином и 5-фторурацилом. При послеоперационном морфологическом исследовании
ó25–30% больных не обнаруживали признаков опухоли. Аналогичные результаты получены в Донецком противоопухолевом центре при менее токсичной эндолимфатической химиотерапии.
Впоследствии были проведены 4 рандомизированных исследования, в которых сравнивались результаты чисто оперативного лечения с предоперационной химиолучевой терапей и последующей операцией. Несмотря на то, что результаты трех из четырех исследований не подтвердили надежды на более высокую эффективность комбинированной терапии, большинство исследователей считают, что неоадьювантная химиолуче- вая терапия позволяет:
– повысить резектабельность,
– не ухудшает непосредственные послеоперационные результаты,
213