кой кишкой, год спустя А. П. Герцен успешно выполнил тотальную тонкокишечную пластику пищевода, впоследствии этот метод был усовершенствован С. С. Юдиным и вошел в историю как метод «Ру – Герцена – Юдина». Внутриплевральную пластику грудного отдела пищевода тонкой кишкой впервые предложил С. П. Федоров в 1908 г., а С. С. Юдин первым из отечественных хирургов в 1947г. выполнил эту операцию.
Идею замещения пищевода желудком высказал в 1895г. Biondie, эксперименты в этом направлении продолжили Gosset (1903) и L.Mikulich (1904). В 1912г. Я.С.Гальперн и A. Jianu предложили метод пластики пищевода антиперистальтической желудочной трубкой, а в 1920 г. Киршнер детально разработал метод предгрудинной пластики пищевода целым желудком.Waddel
èScannell в 1957 г. применили в клинике загрудинную пластику желудком.
Â1951г. Orsoni и Lemair предложили использовать для пластики пищевода трансплантат из толстой кишки, в том же году эта идея была реализована в клинике LortatJacob.
Дальнейшим развитием идеи одноэтапных операций при раке пищевода было предложение Harrison и Pieket (1950) удалять высоко расположенные опухоли пищевода из трех доступов: лапаротомного, торакотомного и шейного. В 1984г. отечественными хирургами (Г.В. Бондарь., А.Ю. Попович) разработана и успешно реализована в клинике методика одномоментной синхронной операции при раке пищевода, когда две бригады хирургов работают одновременно в брюшной и грудной полостях, что позволяет значительно уменьшить продолжительность и травматич- ность операции. Большой опыт, более 1200 операций, комбинированной терапии рака пищевода с оригинальным циркулярным механическим анастомозом накоплен в Киевском НИИ онкологии (В. Л. Ганул, С. И. Киркилевский).
Хирургическое лечение рака пищевода
Основным в лечении рака пищевода является хирургический метод, однако в связи с крайне низкой ранней выявляемостью заболевания, только у 10% – 16% больных возможно хирургическое и комбинированное лечение.
Применяются два вида хирургических вмешательств: радикальные операции и паллиативные (симптоматические).
Цель радикальной операции – полное удаление основной опухоли и регионарных метастазов.
Паллиативные операции направлены на предупреждение или разрешение осложнений опухолевого процесса и временное улучшение качества жизни больных.
204
Основные требования, предьявляемые к радикальным операциям:
–обеспечение необходимого радикализма за счет удаления основной опухоли и регионарных лимфоколлекторов;
–обеспечение надежности операции путем применения совершенных хирургических методик;
–хирургическая профилактика функциональных осложнений и обеспе- чение качества жизни больных.
В настоящее время при РП предпочтение отдается одномоментным хирургическим вмешательствам с двух или трехзональной лимфодиссекцией:
–субтотальная эзофагэктомия из раздельного абдоминального и правостороннего трансторакального доступов с внутриторакальной пластикой желудочным стеблем (операция типа Льюиса);
–тотальная трансторакальная эзофагэктомия с пищеводно-желу- дочным анастомозом на шее;
–трансхиатальная эзофагэктомия абдомино-медиастинальным доступом с пищеводно-желудочным анастомозом на шее;
–субтотальная эзофагэктомия из косого левостороннего абдоминоторакального доступа с внутриторакальной пластикой желудочным стеблем (операция типа Гарлока).
Обьем радикального хирургического вмешательства определяется локализацией и распространенностью опухолевого процесса.
При опухолях средне- и нижнегрудного отделов пищевода в большинстве случаев применяется одномоментная правосторонняя торакоабдоминальная субтотальная резекция пищевода с внутриплевральным анастомозом между желудочным трансплантатом и пищеводом (операция Льюиса).
Стандартная операция Льюиса начинается с лапаротомии, ревизии брюшной полости с целью выявления лимфогенных (паракардиальные и забрюшинные лимфоузлы) или гематогенных (печень) метастазов, мобилизации желудка с выполнением лимфодиссекции, формирования желудоч- ного трансплантата, диафрагмотомии, пилоротомии.
Затем выполняется правосторонняя боковая торакотомия в 5 – 6 межреберье, широкая медиастинотомия, мобилизация пищевода на 5 см выше видимого края опухоли, медиастинальная лимфодиссекция, резекция пищевода, формирование пищеводно-желудочного анастомоза. Пластика пищевода выполняется желудочным трансплантатом, расположенным в заднем средостении, при невозможности использования желудка для пластики можно использовать тонкую или толстую кишку.
205
При опухолях верхнегрудного отдела пищевода необходима одномомен- тнаятотальнаяэкстирпацияпищеводаторако-абдомино-цервикальным доступом, по описанной выше методике, с пластикой пищевода, желудком или толстой кишкой и анастомозом на шее.
При раке нижнегрудногого отдела пищевода стандартной является одномоментная резекция нижней трети пищевода и проксимального отдела желудка с малым сальником из левостороннего торакоабдоминального доступа с формированием внутригрудного пищеводно-желудочного анастомоза (операция Гарлока).
Показатели выживаемости прямо зависят от наличия или отсутствия лимфогенных метастазов: при N0 – 5 – летняя выживаемость достигает 54,3%, при N1 – 12,9%. Поэтому в хирургии пищевода особая роль отводится лимфодиссекции. Оценивая прогностическое значение лимфогенных метастазов, ряд авторов считают, что если количество метастазов в регионарных лимфоузлах превышает «критическое число» – 7, то прогноз следует считать неблагоприятным.
Класификация международного общества по болезням пищевода (ISDE) выделяет три уровня лимфодиссекции:
–стандартная – без удаления лимфоузлов верхнего средостения;
–расширенная–судалениемлимфоузловверхнегосредостениясправа(2S);
–тотальная – с удалением лимфоузлов верхнего средостения с обеих сторон (2F).
По мнению большинства авторов современным требованиям радикализма при РП соответствует двухзональная лимфодиссекция (2F), включа- ющая удаление параэзофагеальной клетчатки на всем протяжении до уровня верхней апертуры и абдоминальную лимфаденэктомию по типу D2 для рака проксимального отдела желудка. Это позволяет повысить 5 – летнюю выживаемость до 30% – 43%, а 10 – летнюю до 9,3% (H. J. Siewert.,1998).
Однако в последние годы все чаще говорят о применении трехзональной лимфодиссекции (удаление лимфатических коллекторов в трех анатомических областях – абдоминальная лимфаденэктомия в обьеме D2 + тотальная внутригрудная лимфодиссекция + двустороннее удаление надклю- чичных, глубоких шейных и парастернальных лимфоузлов), по данным японских авторов подобные операции из абдомино-торако-цервикального доступа позволяют улучшить выживаемость больных.
Методы лечения рака пищевода постоянно совершенствуются, во многом определяются направлениями научного поиска и традициями клиники
èмогут существенно отличаться. Так, например, в институте им. А.П. Герцена используется такая тактика.
206
При локальном раке (Т1–2N0Ì0) и возможности организовать за больным динамическое наблюдение, в ряде клиник допускаются органосохраняющие вмешательства с применением электрической или лазерной коагуляции опухоли или радикальная лучевая терапия. Если организовать динамическое наблюдение за больным невозможно – показана одномоментная радикальная операция по общепринятой методике.
При наличии выраженной дисфагии и серьезных нарушений питания на первом этапе выполняется гастростомия или энтеростомия (возможно лапароскопические) с ревизией брюшной полости. После восстановления состояния больного, вторым этапом выполняется одномоментная радикальная операция. Если состояние больного вызывает сомнения – выполняется операция Торека – Добромыслова с отсроченной (через 6 месяцев) эзофагопластикой.
При локальных опухолях (Т1-2 N0Ì0) нижнегрудного отдела пищевода возможно выполнение абдоминомедиастинальных операций (по А.Г. Савиных) с анастомозом на шее. Современные модификации абдоминомедиастинального хирургического доступа с широкой сагиттальной или поперечной диафрагмотомией и надлежащим инструментальным обеспечением позволяют под достаточным визуальным контролем выполнить резекцию нижнегрудного отдела пищевода с адекватной лимфодиссекцией.
Что касается многоэтапных операций и других видов пластики пищевода (тонкокишечная, толстокишечная, подкожная), то они применяются в настоящее время редко и только в случае необходимости.
Радикальные по обьему операции признаются паллиативными в следующихслучаях:
–когда оставлен неудаленный фрагмент опухоли или имеются отдаленные метастазы;
–имеются признаки опухолевого роста по краю резекции пищевода;
–выявлены метастазы в нескольких лимфатических коллекторах выше
èниже диафрагмы, или более чем в 8 лимфоузлах;
–опухоль выходит за пределы стенки пищевода или прорастает капсулу лимфоузла;
–обнаружены опухолевые эмболы в кровеносных или лимфатических сосудах;
–отмечается опухолевая инвазия лимфатических и кровеносных сосудов. Симптоматические операции, показаны в случае развития таких тя-
желых осложнений как дисфагия и пищеводно – бронхиальные свищи. В большинстве случаев в подобных ситуациях формируют гастро – или эн-
207
теростому, причем энтеростома (по Майдлю) более предпочтительна, так как уход за ней значительно проще.
Безусловно, различные «стомы» значительно ухудшают качество жизни больных, поэтому многие авторы предлагают, при возможности, выполнять больным шунтирующие операции типа эзофагофундоанастомоза или пищеводного анастомоза с антиперистальтическим желудочным трансплантатом выкроенным из большой кривизны.
Âряде случаев купировать дисфагию на достаточно длительное время позволяет установка внутрипищеводного стента, это дает возможность обеспечить больному адекватное питание и создать условия для проведения паллиативной химио-лучевой терапии.
Âведущих клиниках делают попытки оперировать больных с пищеводно- бронхиальными свищами, иногда удается выполнить им комбинированные резекции пищевода и легких. Поскольку подобные весьма сложные
èрискованные операции не продлевают жизнь больных, показания к их применению должны быть коллегиально обсуждены и обоснованы.
Проблема лечения рака пищевода не только онкологическая, но и гериатрическая. По данным Б.Е.Петерсона (1976), возраст 82% больных раком пищевода более 60 лет и 49% – более 70 лет. Для больных раком пищевода в пожилом возрасте характерно наличие сопутствующих заболеваний сердеч- но-сосудистой системы и органов дыхания. В связи с этим отмечается известный скептицизм в отношении возможности проведения хирургического
èкомбинированного лечения у больных раком пищевода и в большинстве случаев отдается предпочтение лучевой терапии.
Хирургическое лечение при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосу- дистой системы противопоказано в состоянии декомпенсации или неустойчи- вой компенсации кровообращения и органов дыхания с явлениями легочновентиляционной недостаточности IV степени. У больных с дефицитом массы тела свыше 20% риск хирургического вмешательства повышен в связи с возможностью развития послеоперационных осложнения, которые могут привестиклетальномуисходу.Присопутствующихзаболеванияхпечениипочекфункционально операбельными следует считать больных, у которых отсутствуют клинические и лабораторные признаки печеночной и почечной недостаточ- ности и симптомы обострения сопутствующих заболевания.
Летальность после хирургического лечения рака пищевода зависит от типа выполненной операции. При резекции или экстирпации пищевода она колеблется в пределах от 3 до 15%, при одномоментных операциях – от 5 до 7%. Основными причинами летальных исходов являются сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония и гнойные осложнения.
208