кардиоэзофагеальных опухолях, для которых характерен синдром «малых признаков», предшествующий дисфагии.
При раке средней трети пищевода первыми симптомами нередко также бывают дисфагия и боль при глотании. При локализации опухоли в области бифуркации трахеи и вовлечении трахеи или бронхов наблюдается мучительный приступообразный кашель с тупыми болями в правой или левой половине грудной клетки, кровохарканье. Появление в мокроте гноя или пищи указывает на образование пищеводно-бронхиального свища.
Приракеверхнегрудногоотделапищеводапервымпризнакомзаболевания нередко бывают симптомы глоточной недостаточности, которая обусловлена быстрым включением в злокачественный процесс богатых нервных сплетений глотки. Дисфагия наступает рано, выражена отчетливо и прогрессивно нарастает, причем больные иногда не могут точно указать место препятствия. Болевые ощущения – почти постоянный симптом. Боли могут возникать не только при прохождении пищевых масс, но и независимо от этого, обычно усиливаясь при глотании.Болинафонеглоточнойнедостаточностиидисфагиисоздаютдлябольных мучительное состояние, нередко заставляя их совершенно отказываться от приема пищи и жидкости, что быстро приводит к истощению.
Диагностика рака пищевода
Диагностика рака пищевода должна быть комплексной и основываться на данных клинических, инструментальных и морфологических методов. Принято различать два этапа диагностики рака пищевода: первичную – направленную на выявление опухоли и уточняющую – с целью определения распространенности процесса.
В своевременной диагностике рака пищевода можно выделить следующие важные моменты:
1.Установление наличия внутри или внепищеводного заболевания, суживающего его просвет.
2.Дифференцировка злокачественного процесса от доброкачественных новообразований и других заболеваний пищевода.
3.Установление точной локализации опухоли и ее распространенности по протяжению и по степени поражения стенок пищевода (сторона поражения, циркулярное расположение и т.д.).
4.Степень и протяженность сужения пищевода, а также расширение его над местом сужения.
5.Выяснение состояния околопищеводной клетчатки, лимфатических узлов средостения, проращение опухоли в соседние органы (легкие, бронхи, аорту, перикард, диафрагму).
199
6. Стадирование опухолевого процесса и решение вопроса о возможности радикальной операции или необходимости другого вида лечения.
Эти задачи могут быть решены только с помощью всего комплекса современных диагностических методов: рентгенологического исследования, эзофагоскопии, КГ и методов цитологической и гистологической диагностики.
Алгоритм диагностики рака пищевода
Первичная диагностика:
–жалобы (дисфагия, боли, саливация), анамнез;
–контрастная рентгенография пищевода (характер, локализация и протяженность процесса);
–фиброэзофагоскопия (хромоэзофагоскопия), биопсия (морфологическая верификация).
Уточняющая диагностика:
–эндоУЗИ, компьютерная томография средостения (уточнение глубины инвазии и местной распространенности процесса);
–компьютерная томография брюшной полости, лапароскопия (выявление отдаленных метастазов).
При первичной диагностике изучают жалобы, анамнез, выполняют рентгеновское исследование и эзофагоскопию.
Контрастное рентгеновское исследование применяется на начальных этапах обследования, перед эндоскопией, с целью уточнения характера патологии, локализации и распространенности процесса. Рентгенологическое исследовани позволяет получить информацию о локализации и размерах опухоли, о функциональном состоянии органа в целом (наличие спазма стенок пищевода, ахалазии кардии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и т.д.), выявить дивертикулы пищевода, что необходимо знать перед эндоскопическим исследованием. Опухоли пищевода делятся на экзо- и эндофитные. Экзофитные опухоли растут преимущественно в просвет органа и поэтому обусловливают дефект наполнения в тени контрастного вещества.
По характеру дефекта различают полиповидный рак, имеющий узловую форму, и чашеподобный рак – опухоль с центральным распадом. Заполняя язву, контрастное вещество образует нишу с неровными изъеденными краями.
Эндофитный рак инфильтрирует стенку пищевода на протяжении. Он обусловливает плоский дефект наполнения и ведет к постоянному сужению просвета пищевода, часто циркулярному.
200
На ранней стадии развития эндофитный рак можно обнаружить в первую очередь по неровному контуру пищевода на ограниченном участке. Как экзофитный, так и эндофитный рак инфильтрирует и разрушает складки слизистой оболочки и превращает стенку пищевода в плотную неподвижную площадку, лишенную перистальтики. При достаточной величине опухоли проходимость попищеводунарушена,образуетсясупрастенотическоерасширение.
Эзофагоскопия с биопсией является основным методом диагностики рака пищевода, но выполняется после предварительного рентгенконтрастного исследования. При злокачественных стенозах пищевода во время эндоскопического исследования определяется опухоль различной консистенции и протяженности, растущая либо в его просвет, перекрывая его частич- но или полностью и имеющая неровную бугристую поверхность, участки изъязвлений и некрозов, либо инфильтрирующая стенки пищевода. Во всех случаях при подозрении на злокачественный процесс обязательно берется щипцевая или щеточная биопсия. При необходимости, для повышения эффективности исследования, особенно в ранних стадиях – применяется хромоэндоскопия с окраской слизистой пищевода абсорбционными красителями: раствором Люголя или метиленового синего.
Следует упомянуть о возможности и необходимости ранней эндоскопической диагностики плоскоклеточного рака пищевода при профилакти- ческом обследовании групп риска, а также выявлении пищевода Барретта как состояния, непосредственно предшествующего аденокарциноме пищевода. Диагностика пищевода Барретта более эффективна при проведении хромоэндоскопии.
Для уточняющей диагностики применяется комплекс различных исследований, включающий как неинвазивные (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, позитронно – эмиссионная томография. остеосцинтиграфия), так и инвазивные методы (торакоскопия, лапароскопия).
Современные методы ультразвукового исследования (эндосонография) наиболее эффективны для уточнения глубины инвазии опухоли (особенно при Т1 –Ò2) и степени вовлечения лимфатических узлов средостения. С их помощью возможна тонкоигольная пункционная биопсия медиастинальных лимфатических узлов. Однако применение УЗИ невозможно при стенозирующих опухолях пищевода, количество которых превышает 30% – 35% от общего числа. ЭндоУЗИ позволяет выявить практически невидимую опухоль, локализующуюся только в слизистой оболочке пищевода, а у пациентов с потенциально резектабельными опухолями дает возможность выбрать наиболее рациональный подход к оперативному лечению.
201
Компьютерная томография (КТ) является традиционным методом обследования при раке пищевода и практически не имеет ограничений, в отличие от УЗИ. С высокой степенью достоверности КТ позволяет выявить распространение опухоли на структуры средостения, обнаружить изменения в медиастинальных лимфоузлах и органах грудной клетки и брюшной полости (выявление отдаленных метастазов).
Электронно – позитронная томография (ПЭТ) и ядерно – магнит- но-резонансная томография обладают достаточной эффективностью применительно к диагностике рака пищевода, однако применяются реже, главным образом по специальным показаниям, для стадирования распространенных форм заболевания.
Инвазивные методы (торакоскопия, лапароскопия) используют для уточнения распространенности опухолевого процесса в грудной и брюшной полости. При видеоторакоскопии становится возможной визуализация и прицельная биопсия поражений медиастинальной плевры, перикарда, лимфатических узлов средостения и корней легких и т.д. С той же целью, по показаниям, выполняется лапароскопия.
Дифференциальная диагностика рака пищевода
Дифференциальный диагноз рака пищевода с другими злокачественными новообразованиями заднего средостения не вызывает затруднений в III и IVстадиях заболевания, так как типичные симптомы поражения пищевода раком выражены четко, рентгенологическая картина не вызывает сомнений, а дополнительные исследования нужны для решения вопроса о допустимости радикальной операции.
При дифференциальной диагностике РП в ранних стадиях необходимо иметь в виду ряд патологических процессов, сопровождающихся сходной клинической картиной: неспецифические воспалительные процессы (катаральный, язвенный и рубцево-язвенный эзофагит), рубцовые сужения пищевода, спазмы пищевода, доброкачественные опухоли (полипы, аденомы, фибромы, нейрофибромы, миомы, лейомиомы), язвенные процессы пищевода ( пептическая язва, туберкулез, сифилис, актиномикоз), дивертикулы, ретенционные кисты, пристеночно расположенные инородные тела пищевода и т.д.
Среди заболеваний заднего средостения, вызывающих сужение просвета пищевода и тем самым симулирующих рак, необходимо отметить следующие: аневризма аорты, опухоли заднего средостения, пакеты бронхиальных лимфатических узлов при туберкулезе и лимфогранулематозе, аномалии отхождения сосудов (двойная дуга аорты и др.).
202
Для дифференциальной диагностики применяются все упомянутые выше диагностические методы, из которых основным и завершающим является морфологическое подтверждение диагноза.
Лечение рака пищевода
Лечение рака пищевода, несмотря на его более чем столетнюю историю и безусловные достижения, остается одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной онкологии. Необходимо отметить, что на современном этапе рассчитывать на достаточно высокие показатели выживаемости больных РП можно лишь на основе применения комбинированной терапии.
История лечения рака пищевода берет свое начало с конца 19 века. Задний внеплевральный доступ к грудному отделу пищевода был разработан И. И. Насиловым в 1888 г. Первую подобную операцию выполнил в 1889 г. А. А. Бобров. В 1913 году Денк предложил шейно – брюшной способ удаления грудного отдела пищевода (метод туннелирования), однако первая успешная операция по этой методике была выполнена только 20 лет спустя Grey Turner. Успешное развитие этой методики связано с работами А. Г. Савиных (1944 г.), которым была использована широкая сагиттальная диафрагмокруротомия, позволяющая под визуальным контролем выполнять экстирпацию пищевода с последующей пластикой из абдоминального и шейного доступов, без торакотомии.
Левосторонний трансторакальный доступ к грудному отделу пищевода был разработан в 1900 – 1902 гг. В. Д. Добромысловым. В 1913 г. этой методикой с успехом воспользовался Thorek, предварительно наложив гастростому он удалил грудной отдел пищевода с формированием шейной эзофагостомы. Пищеводный и желудочниый свищи соединялись резиновой трубкой и больная могла питаться жидкой пищей, после операции она прожила 13 лет и умерла от пневмонии. Эта операция положила начало длительному периоду применения двухэтапных хирургических вмешательств при раке пищевода.
Одномоментную левостороннюю трансторакальную резекцию пищевода с пластикой желудком впервые выполнил Garlock в 1943 г., а в 1946 г. Lewis разработал методику одномоментной операции с применением лапаротомии и последующей правосторонней торакотомии, которая до настоящего времени в различных модификациях является основным методом хирурги- ческого лечения рака грудного отдела пищевода.
Параллельно с развитием методов хирургического доступа при раке пищевода разрабатывались методы его пластического замещения. В 1906 г. Ру впервые выполнил субтотальную подкожную пластику пищевода тон-
203