Материал: Лекции онко

Âпоследней редакции ТNМ (шестое издание) введены новые понятия

îсторожевом лимфатическом узле и об изолированных опухолевых клетках. Сторожевым узлом называют первый лимфоузел расположенный на пути лимфооттока от первичной опухоли. Предполагается, что если в сторожевом лимфоузле есть метастазы, то они с большой степенью вероятности будут и в других регионарных лимфоузлах и наоборот. Диагностика состояния сторожевых узлов проводится с помощью радиоизотопов или окрашивания водорастворимыми красителями.

pNX(sn) – оценить сторожевой лимфоузел невозможно. рN0(sn) – сторожевой лимфоузел не поражен.

ðN1(sn) – сторожевой лимфоузел поражен .

Следует отметить, что к концепции сторожевого лимфоузла при раке пищевода многие авторы относятся с осторожностью, так как варианты лимфооттока при этой патологии весьма вариабельны и достаточно высока частота выявления, так называемых «прыгающих метастазов»( метастазы в следующий этап метастазирования, минуя предыдущий).

Под определением «изолированные опухолевые клетки» (ИОК) понимают отдельные опухолевые клетки или их скопления размерами не более 0,2 мм., определяемые чаще иммуногистохимическими или молекулярными методами исследования. ИОК не обладают метастатическим потенциалом и не проникают в стенки кровеносных и лимфатических сосудов. Для обозначения результатов изучения сторожевых лимфатических узлов с помощью иммуногистохимических или молекулярных мето-

дов исследования таже исполь зуется символ – рN0 с дополнительными обозначениями.

Клинические проявления рака пищевода

Симптомы рака пищевода на различных стадиях его развития очень разнообразны. Общая характеристика их облегчается при разделении на три основные группы.

1.Симптомы непосредственного поражения пищевода: дисфагия; повышенная саливация; боли при глотании, особенно твердой и вязкой пищи; ощущение неопределенного «царапания» за грудиной; запах изо рта; неприятный привкус во рту; тошнота, отрыжка, регургитация (срыгивание, «пищеводная рвота»).

2. Симптомы, характерные для заболеваний органов грудной полости: тупые боли в груди или спине; одышка и тахикардия после еды; тупые

195

боли в области сердца и стенокардия без изменений электрокардиограммы; изменение тембра голоса; «беспричинные» приступы кашля; набухание одной из надключечных ямок.

2.Симптомы общие, неспецифические, встречающиеся при различных хронических заболеваниях, в том числе и пищевода. К ним относятся: адинамия, понижение работоспособности, быстрая утомляемость при привыч- ной работе; понижение примитивных эмоций (в некоторых случаях до выраженного безразличия), беспричинная раздражительность; похудание; «беспричинный» субфебрилитет; высокий процент гемоглобина крови, или, наоборот, анемия; гипопротеинемия, нарушение соотношений белковых фракций сыворотки крови.

В ранних стадиях, когда небольшая опухоль размерами в несколько миллиметров локализуется в пределах слизистой, какие – либо специфические симптомы заболевания отсутствуют и его можно диагностировать только с помощьюцеленаправленногоэндоскопическогоисследования.Поразличнымоценкам длительность доклинического периода при РП может достигать 1–2 лет.

Клинические проявления заболевания в большинстве случаев появляются тогда, когда растущая опухоль приводит к какому – либо нарушению функции органа. В ряде случаев появлению клиники заболевания предшествуют жалобы на ощущение неприятного дискомфорта и жжения за грудиной. Но в большинстве случаев начальные клинические проявления заболевания связаны с сужением просвета пищевода и нарушением прохождения пищевого комка. Непроходимость пищевода в 85-90% наблюдений обусловлена наличием рака и лишь в 10-15% причиной непроходимости являются рубцовая стриктура, ахалазия, пептическая язва, дивертикул, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и др.

Ведущим симптомом рака пищевода является дисфагия, которую следует понимать как нарушения прохождения пищи по пищеводу различной степени выраженности. Дисфагия возникает относительно рано, но больные, среди которых преобладают употребляющие алкоголь и курящие мужчины, зачастую не придают значения эпизодическим проявлениям заболевания, поэтому от появления жалоб до момента обращения к врачу проходит в среднем 2 – 4 месяца. Ранние и малые формы рака, располагаясь в пределах слизисто – подслизистого слоя, сами по себе не создают препятствия для прохождения пищи. Вместе с тем они являются раздражителем, хотя и слабым, не всегда достаточным для возникновения эзофагоспазма. При волнении, приеме спиртных напитков, специй – слабый раздражитель, вызываемый патологическим очагом, может быть усилен, в результате чего возникает эпи-

196

зодический спазм – функциональная фаза дисфагии при РП. По мере роста опухоли, когда она поражает около 2/3 окружности стенки органа и суживает его просвет на 50% – 75%, наступает органическая фаза дисфагии. Различают следующие степени выраженности дисфагии (по А.И.Савицкому):

–1 степень – затрудненное прохождение по пищеводу грубой пищи (хлеб, мясо);

–2 степень – затрудненное прохождение полужидкой пищи (супы, каши);

–3 степень – затрудненное прохождение жидкой пищи (вода, сок и т.д.);

–4 степень – полное отсутствие проходимости пищи по пищеводу. Для рака пищевода характерно быстрое нарастание интенсивности сим-

птома дисфагии в отличие от стабильного характера нарушений при доброкачественных опухолях пищевода.

Гиперсаливация и регургитация также появляются при выраженном стенозе и являются одним из признаков затруднения прохождения пищи и усиления секреции слизистых желез стенки пищевода, независимо от того, каким патологическим процессом оно вызвано. Поэтому данный симптом не является специфическим для рака пищевода.

Боли при раке пищевода встречаются достаточно часто, они тупые, неопределенные, ноющие, иногда «скребущие», напоминающие стенокардию (но без изменений на ЭКГ). Боли могут наблюдаться вне связи с дисфагией или сопровождают последнюю, возникая во время проглатывания пищи. Появление болей при глотании (одинофагия), иррадиирующих в спину, часто свидетельствует об изьязвлении опухоли, в то время как боли за грудиной, не связанные с глотанием, характерны для распространения опухоли на средостение и диафрагму. Как правило, боли свидетельствуют о местнораспространенном опухолевом процессе.

Наличие общих симптомов, выраженных в различной степени, имеет место более чем у половины больных раком пищевода.

Потеря веса связана, главным образом, с вынужденным уменьшением количества принимаемой пищи и жидкости вследствие дисфагии и прогрессирует по мере ее нарастания. Однако, в ряде случаев отмечается выраженная потеря массы тела без существенных нарушений проходимости пищевода, что указывает на метаболические нарушения в результате воздействия продуцируемых опухолью гуморальных факторов.

На более поздних этапах наступает сгущение крови, сопровождающееся гиперглобулинемией и увеличением уровня гемоглобина крови.

Появление бронхопульмональных жалоб: кашель, выделение мокроты (гнойной, с примесью пищи и т.д.), кровохарканье, осиплость голоса – сви-

197

детельствует о распространении опухоли на трахео – бронхиальное дерево и легкие; поражении медиастинальных лимфоузлов и возможном образовании пищеводно – бронхиального свища, для которого характерны приступы сильного кашля во время приема пищи или жидкости.

Постоянный или перемежающийся субфебрилитет, а иногда гектическая лихорадка наблюдается вследствие некроза и инфицирования опухоли, сопровождающихся всасыванием продуктов ее распада. Температурная реакция у этих больных с трудом корригируется жаропонижающими средствами и антибиотиками.

Анемия при раке пищевода развивается вследствие распада или изьязвления опухоли и иногда долгое время может быть единственным симптомом заболевания, сопровождаясь слабостью, апатией, снижением работоспособности и другими характерными симптомами. При этом в анамнезе с помощью целенаправленного опроса можно выявить эпизоды мелены (дегтеобразный черный жидкий стул) или оформленного черного кала.

У ряда больных «отдаленные» симптомы появляются ранее, чем симптомы непосредственного поражения слизистой пищевода, и больные обращаются за помощью к врачу, не предъявляя никаких жалоб на расстройства или боль при глотании. Кашель, одышка, чувство удушья, осиплость голоса, афония, мучительный «лающий» кашель – могут быть следствием вовлече- ния в процесс блуждающего или возвратного нерва; симптом Бернара-Гор- нера (птоз, миоз и энофтальм) – обусловлен поражением симпатического ствола. Запах изо рта, неприятный привкус во рту, отрыжка, тошнота, срыгивание как ранние симптомы рака пищевода фигурируют редко, так как пока они незначительны, больные не придают им значения и врач не фиксирует свое внимание на так называемом «синдроме малых признаков».

К достоверным признакам распространенного рака, при наличии соответствующей клинической картины, следует отнести увеличение лимфати- ческих узлов в надключичных областях, чаще слева (вирховский метастаз) и шейных лимфоузлов.

Клиническая картина при различных локализациях рака пищевода имеет свои особенности.

При опухолях нижнегрудного и наддиафрагмального отделов пищевода ведущим симптомом является дисфагия. Нередко затруднения при прохождении твердой пищи по пищеводу внезапно появляются на фоне общего вполне удовлетворительного состояния. За короткое время (2-3 месяца) дисфагия достигает значительной выраженности, нарастая быстрее, чем при

198