При использовании данной классификации клиническое значение имеет группа с высоким риском. При этом наиболее важным является сочетание признаков рефлюкс-эзофагита и высоких или протяженных стриктур.
Эндоскопическими и морфологическими исследованиями подтверждено, что хронический эзофагит можно отнести не только к фоновым заболеваниям, но и к факультативному предраку. Существенна роль хронических эзофагитов в развитии диффузных атрофических и гиперпластических изменений, а в дальнейшем, в развити лейкоплакии, которая считается облигатным предраком. К облигатным предраковым заболеваниям относят также язвы и эпителиальные доброкачественные опухоли пищевода (папилломы, аденомы).
Хирургическая анатомия пищевода
Пищевод предтавляет собой полый мышечный орган и является частью пищеварительного канала между глоткой и желудком. Стенка пищевода состоит из нескольких слоев: слизистой, подслизистой , мышечного слоя и адвентиции. Абдоминальный отдел пищевода может быть покрыт серозой. Мышечная оболочка представлена двумя слоями: наружным – продольным и внутренним – циркулярным. Слизистая оболочка пищевода покрыта многослойным (20 –25 слоев) плоским эпителием.
Длина пищевода у взрослого составляет в среднем 25 – 26 см у женщин, 27 – 29 см. у мужчин. Расстояние от передних резцов до кардии желудка варьирует от 37 до 42 см. Принято выделять три отдела пищевода. Шейный отдел длиной 6 – 7см. начинается на уровне VII шейного позвонка позади перстневидного хряща гортани и продолжается между трахеей и позвоноч- ником до уровня верхней апертуры грудной клетки. Справа и слева от пищевода располагаются доли щитовидной железы.
Грудной отдел пищевода, длиной 16 – 18см расположен в заднем средостении, вначале между трахеей и пищеводом, а ниже уровня бифуркации
– между сердцем и аортой, которая отодвигает его немного влево. Брюшной отдел длиной 4 – 6 см расположен на уровне ХI – ХII грудных
позвонков. На протяжении пищевода имеются три анатомических сужения: глоточное, аортальное (на уровне IV грудного позвонка) и диафрагмальное.
Согласно классификации ТNМ различают следующие анатомические области и части пищевода.
1. Шейный отдел пищевода – от нижнего края перстневидного хряща до входа в грудную клетку, около 18 см от верхних резцов (длина 5 – 6 см).
2. Внутригрудной отдел пищевода:
189
а) верхняя грудная часть, распространяющаяся от входа в грудную клетку до уровня бифуркации трахеи, около 24 см. от верхних резцов;
б) средняя грудная часть, проксимальная половина пищевода между бифуркацией трахеи и пищеводно – желудочным переходом, нижняя граница в 32 см. от верхних резцов;
в) нижняя грудная часть (включая абдоминальный отдел) около 8 см длиной, дистальная половина пищевода между бифуркацией трахеи и пищеводно – желудочным переходом, нижняя граница в 40 см от верхних резцов.
В клинической практике применяется также несколько иная классификация отделов пищевода.
1.Шейный отдел – 5 – 6 см
2.Грудной отдел:
а) верхнегрудной (около 5 см), соответствующий уровню ТII – TIV; б) среднегрудной (5 – 7 см) на уровне ТV – ТVII;
в) нижнегрудной (5 – 7 см), соответствующий уровню ТVII – TX. 3. Брюшной отдел пищевода (1 – 3 см).
Кроме того, на практике применяется и сегментарное деление пищевода. Согласно этой схеме, в пищеводе различают: трахеальный сегмент – от входа пищевода до верхнего края дуги оарты, аортальный – соответствует диаметру дуги аорты, бронхиальный – соответствует проекции главных бронхов, ретроперикардиальный (ретрокардиальный) – в проекции левого предсердия и желудочка, наддиафрагмальный – соответствует высоте купола диафрагмы справа, поддиафрагмальный (абдоминальный).
Кровоснабжение шейного и верхнегрудного отделов пщевода осуществляется ветвями нижней щитовидной артери; грудного – веточками бронхиальных артерий и собственно пищеводными артериями, отходящими от аорты; абдоминальный отдел кровоснабжается ветвями левой желудочной и нижней диафрагмальной артерий. Венозный отток осуществляется через непарную и полунепарную вены.
Лимфатическая система пищевода
Для адекватного планирования и применения комбинированного и комплексного лечения больных раком пищевода имеют значение особенности лимфатической системы органа. Лимфатическая система пищевода представлена сетью капилляров и сосудов, располагающихся в слизистом, подслизистом и мышечных слоях, а также в адвентиции. Наиболее развита подслизистая сеть лимфатических сосудов, где располагаются лимфатические коллекторы, идущие по всей длине пищевода в восходящем и нисходящем направлениях, связывая лимфатические сети всех слоев пищевода.
190
От шейного отдела пищевода лимфатические сосуды направляются к паратрахеальным и глубоким латеральным шейным лимфатическим узлам. В этом же направлении идет большинство отводящих лимфатических сосудов от верхнегрудного отдела пищевода. В то же время, часть сосудов, направляются к верхним и нижним трахеобронхиальным и предпозвоночным лимфатическим узлам.
От среднегрудного отдела пищевода одна часть лимфатических сосудов идет вверх к глубоким передним и латеральным шейным лимфатическим узлам. Однако имеется достаточное количество сосудов, которые направляются к верхним и нижним трахеобронхиальным и предпозвоночным лимфатическим узлам, а также, минуя лимфатические узлы, непосредственно в грудной лимфатический проток.
От нижней трети пищевода лимфа оттекает в латеральные перикардиальные, верхние диафрагмальные, легочные околопищеводные, бронхопульмональные и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы. Часть лимфатических сосудов заканчивается в цепочке левых желудочных лимфати- ческих узлов.
Следует подчеркнуть, что нередко отводящие лимфатические сосуды пищевода, минуя регионарные лимфатические узлы, непосредственно впадают в систему грудного протока или левые желудочные лимфатические узлы.
Регионарными лимфатическими узлами пищевода, согласно классификации ТNМ, являются: для шейного отдела пищевода – шейные и надключичные; для грудного отдела пищевода – верхние и нижние околопищеводные, бифуркационные, медиастинальные, перигастральные (включая чревные).
Метастазирование рака пищевода
Рак пищевода обладает высоким метастатическим потенциалом, метастазирует лимфогенным, гематогенным и имплантационным путями. Основным путем метастазирования является лифогенный – по данным литературы при поражении подслизистого слоя (Т1) метастазы в регионарных лимфоузлах находят в 60% случаев, а при поражении адвентиции – в 90%. Следует отметить, что при применении иммуногистохимических методов исследования частота выявления метастазов в регионарных лимфоузлах возрастает еще на 15 – 17% за счет выявления микрометастазов.
Независимо от локализации опухоли в грудном отделе пищевода высока вероятность метастатического поражения лимфатических узлов, расположенных в трех анатомических зонах: на шее, в средостении и ниже диаф-
191
рагмы. При этом, так называемые «прыгающие метастазы» выявляются в 20% случаев.
Отдаленные метастазы чаще всего обнаруживаются в печени, легких, костях скелета.
Гистологическая классификация опухолей пищевода
I.Эпителиальные опухоли.
À.Доброкачественные – плоскоклеточная папиллома.
Á.Злокачественные: плоскоклеточный рак, аденокарцинома, железисто – кистозный рак, мукоэпидермоидный рак, железисто – плоскоклеточный рак, недифференцированный рак.
II. Неэпителиальные опухоли.
А. Доброкачественные (лейомиома и др.).
Á.Злокачественные (лейомиосаркома и др.).
III. Смешанные опухоли (карциносаркома, меланома и др.).
VI. Вторичные опухоли.
V. Неклассифицируемые опухоли.
VI. Опухолеподобные процессы (гетеротопии, кисты и др.). Подавляющее число злокачественных опухолей пищевода представле-
но плоскоклеточным раком (60% – 90%), аденокарцинома встречается значительно реже. Однако в последние годы в западных странах в связи с ростом частоты аденокарциномы отмечено изменение соотношения между этими двумя типами опухолей. Если еще 10-15 лет назад аденокарцинома составляла 5% – 25%, то сейчас она составляет до половины случаев рака пищевода. Так в США в 1975 г. плоскоклеточный рак составлял 75%, за последние годы частота возникновения аденокарциномы пищевода у белого населения возросла на 450% и сейчас доля аденокарцином достигает 43%. Большинство авторов связывают эти изменения с повышением частоты заболеваемости пищеводом Барретта, что, в свою очередь, обусловлено распространением ожирения и рефлюкс – эзофагита.
Макроскопически различают экзофитный, инфильтративный и смешанный рост опухоли. Прогностически наиболее неблагоприятноыми являются язвенно – инфильтративная и инфильтративно – стенозирующая формы.
Стадирование и классификация рака пищевода
Существует несколько вариантов деления рака пищевода на стадии. Международная классификация по TNM (опухоль, лимфатические узлы, отдаленные метастазы), предполагает уточнение стадии болезни по всем трем параметрам.
192
Классификация рака пищевода по TNM (6-е издание, 2002г.)
Т – первичная опухоль
Òx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли. Т0 – первичная опухоль не определяется.
Òis – преинвазивная карцинома, интраэпителиальная опухоль без инвазии базальной мембраны.
Ò1 – опухоль инфильтрирует слизистую и подслизистый слой стенки пищевода.
Ò2 – опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки пищевода.
Ò3 – опухоль инфильтрирует слои стенки пищевода включая адвентицию. Т4 – опухоль распространяется на соседние структуры средостения.
N – регионарные лимфатические узлы
Nx – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических уэлов.
N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических уэлов.
N1 –имеетсяметастатическоепоражениерегионарныхлимфатическихуэлов.
М – отдаленные метастазы
Ìx – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. М0 – нет признаков отдаленных метастазов.
Ì1 – имеются отдаленные метастазы
Карциномы нижнегрудного отдела пищевода
Ì1à – метастазы в чревных лимфоузлах. М1á – другие отдаленные метастазы.
Карциномы среднегрудного отдела пищевода.
Ì1à – не применяется.
Ì1á – нерегионарные лимфатические узлы и\или отдаленные метастазы.
Карциномы верхнегрудного отдела пищевода
Ì1à – метастазы в шейных лимфоузлах. М1á – другие отдаленные метастазы.
Примечание: для грудного отдела пищевода шейные лимфоузлы не являются регионарными и обозначаются – М1а. Для шейного отдела пищевода регионарными считаются только шейные лимфоузлы – N1.
рTNM – патогистологическая классификация
Все категории соответствуют требованиям предьявляемым к ТNМ, гистологическое исследование лимфатических узлов средостения включает не менее 6 лимфоузлов.
193