утверждения этого метода в качестве стандарта предоперационной химиотерапии при злокачественных опухолях переднего средостения.
Катетеризация артерии выполняется под внутривенной анестезией. Из разреза вдоль нижнего края реберной дуги от мечевидного отростка, выделяется конечная ветвь артерии, являющаяся верхней надчревной артерией. Катетер вводится на глубину 8 – 10см. и фиксируется к коже. Положение катетера проверяется с помощью введения в артерию красителя (метиленовый синий).
Второй вариант катетеризации применяется после торакотомии, интраоперационно, при неоперабельной опухоли средостения или после циторедуктивной операции. В подобном случае катетер можно непосредственно ввести в проксимальный конец внутренней грудной артерии, который после пересечения сосуда выводится в виде «артериостомы» через межреберье. Дистальный конец артерии надежно перевязывается. Правильность положения катетера подтверждается окрашиванием средостения после введения в катетер красителя.
После достижения максимального эффекта предоперационной регионарной полихимиотерапии (2 – 3 курса лечения), выполняется контрольное КТ обследование с целью обьективизации эффекта и определения показаний к выполнению хирургического вмешательства (радикальной или циторедуктивной операции) или к продолжению консервативного лечения. При наличии показаний в послеоперационном периоде проводится химио – лучевое лечение.
Алгоритмы лечения наиболее часто встречающихся опухолей средостения
Опухоли вилочковой железы:
–при инкапсулированных, небольших по размерам опухолях показано радикальное удаление ткани вилочковой железы и клетчатки средостения, во избежание рецидива заболевания;
–при наличии признаков местнораспространенного опухолевого процесса лечение следует начинать с предоперационной химио-лучевой (СОД 40 Гр.) терапии (методом выбора является регионарная внутриартериальная полихимиотерапия), которая в 50% случаев позволяет добиться выраженной регрессии опухоли, после достижения максимального эффекта предпринимается операция;
180
–при невозможности полного удаления опухоли, после циторедуктивной операции проводится послеоперационная химио (в том числе регионарная) – лучевая терапия (СОД 60 Гр.);
–при первично неоперабельных опухолях проводится паллиативная химио-лучевая терапия.
Герминогенные опухоли средостения:
–при тератомах средостения показано широкое хирургическое удаление опухоли;
–при тератобластомах и семиномах средостения лечение начинается с полихимиотерапии (методом выбора является регионарная внутриартериальная полихимиотерапия), после достижения максимального эффекта, в случае отсутствия отдаленных метастазов, оценивается возможность хирургического удаления остаточной опухоли;
–наличие жизнеспособных опухолевых клеток в остаточной опухоли является показанием к последующей химио-лучевой терапии;
–при первично неоперабельных опухолях проводится паллиативная химио-лучевая терапия.
Мезенхимальные опухоли средостения:
–при локализованных мезенхимальных опухолях (липосаркома, фибросаркома, мезенхимома) – применяется хирургическое лечение с максимально возможным удалением опухолевой ткани и клетчатки средостения;
–при сомнениях в радикализме операции и низкой дифференцировке опухоли целесообразна послеоперационная лучевая терапия.
Нейрогенные опухоли средостения:
–хирургический метод является основным методом лечения нейрогенных опухолей средостения, при этом даже доброкачественные опухоли рассматриваются как потенциально злокачественные;
–при морфологическом подтверждении злокачественности опухоли показана послеоперационная лучевая терапия.
Лимфогенные опухоли средостения:
– в случае локализованной лимфомы средостения допустимо хирурги- ческое удаление опухоли в виде расширенной биопсии, при возможности с удалением медиастинальной клетчатки, в последующем – при наличии показаний, проводится химиолучевая терапия (во время операции возможна катетеризация внутренней грудной артерии для последующей регионарной полихимиотерапии);
181
–местнораспространенные формы лимфом средостения подлежат химиолучевой терапии (методом выбора является регионарная внутриартериальная полихимиотерапия);
–при выраженной регрессии опухоли и отсутствии противопоказаний целесообразно хирургическое удаление «остаточной опухоли» с целью морфологического подтверждения необходимости дальнейшей противоопухолевой терапии.
Диспансеризация больных
После проведенного хирургического или комбинированного лечения больные признанные излечившимися или при наличии стойкой ремиссии подлежат диспансерному наблюдению и обследуются не реже двух раз в год с применением КТ органов грудной клетки. Появление любых клини- ческих проявлений является основанием для углубленного обследования.
182
Классификация рака пищевода по TNM (6-е издание, 2002г.)
Т – первичная опухоль
Òx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли. Т0 – первичная опухоль не определяется.
Òis – преинвазивная карцинома, интраэпителиальная опухоль без инвазии базальной мембраны.
Ò1 – опухоль инфильтрирует слизистую и подслизистый слой стенки пищевода.
Ò2 – опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки пищевода.
Ò3 – опухоль инфильтрирует слои стенки пищевода включая адвентицию. Т4 – опухоль распространяется на соседние структуры средостения.
N – регионарные лимфатические узлы
Nx – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических уэлов.
N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических уэлов.
N1 –имеетсяметастатическоепоражениерегионарныхлимфатическихуэлов.
М – отдаленные метастазы
Ìx – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. М0 – нет признаков отдаленных метастазов.
Ì1 – имеются отдаленные метастазы
Карциномы нижнегрудного отдела пищевода
Ì1à – метастазы в чревных лимфоузлах. М1b – другие отдаленные метастазы.
Карциномы среднегрудного отдела пищевода.
Ì1à – не применяется.
Ì1b – нерегионарные лимфатические узлы и\или отдаленные метастазы.
Карциномы верхнегрудного отдела пищевода
Ì1à – метастазы в шейных лимфоузлах. М1b – другие отдаленные метастазы.
Примечание: для грудного отдела пищевода шейные лимфоузлы не являются регионарными и обозначаются – М1à. Для шейного отдела пищевода регионарными считаются только шейные лимфоузлы – N1.
рTNM – патогистологическая классификация
Все категории соответствуют требованиям предьявляемым к ТNМ, гистологическое исследование лимфатических узлов средостения включает не менее 6 лимфоузлов.
193
ГЛАВА VIII
РАК ПИЩЕВОДА
Профессор Попович А.Ю., профессор Семикоз Н.Г.
Введение
Рак пищевода – злокачественная опухоль эпителиального происхождения, является одной из самых распространенных болезней этого органа. В структуре заболеваемости рак пищевода занимает 6 место (3%), а среди опухолей желудочно – кишечного тракта – третье (после рака желудка и толстой кишки). По данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно в мире регистрируются 400 – 450 тыс. первичных случаев заболевания раком пищевода и 300 – 350 тысяч умерших от этого заболевания. Уровень заболеваемости на протяжении последних десятилетий имеет неуклонный рост, при этом показатели смертности почти равны показателям заболеваемости. До настоящего времени остаются нерешенными вопросы своевременной диагностики и лечения рака этой локализации. При раке пищевода наблюдается самый высокий уровень одногодичной летальности, а показатели 5 – летней выживаемости больных не превышают 3,5 – 13%.Популяционная выживаемость больных раком пищевода на протяжении многих десятилетий не превышает 5% в Европе и 10% в США.
Заболеваемость
Статистические данные начала ХХ века свидетельствуют о том, что ча- стота рака пищевода (РП) составляла менее 0,2% от частоты опухолей разной локализации. В настоящее время в большинстве стран рак пищевода составляет около 2% – 3% от всех случаев злокачественных опухолей. Среди болезней пищевода РП занимает 1-е место и составляет от 15 до 30% от общегочисласлучаевракапищеварительноготракта(А.С.Трухманов,1999г.), заболевают в основном люди пожилого возраста (40% больных старше 70 лет), пик заболеваемости приходится на возраст 56 – 60 лет.
Частота распространенности заболевания по географическим районам весьма вариабельна. Ни для одной злокачественной опухоли не характерна такая географическая зависимость, как для рака пищевода, показатели заболеваемости в различных регионах могут отличаться в 15 – 20 раз. Наиболее высокая заболеваемость зарегистрирована в Китае, Иране, Туркменистане, Монголии, Казахстане, Японии, Уругвае, некоторых странах Южной Африки (Лесото, Малави, Ботсвана). Часто РП встречается в северных районах земного шара и в так называемом азиатском поясе, включающем территорию вокруг Каспийского моря, северный Китай и Афганистан. В этих райо-
183