и бактерии, слизь, продукты изменения пигментов желчи, придающие своеобразный цвет калу. В толстой кишке происходит секреция железа, кальция, магния, фтора, ртути, тория, холестерина и белковых компонентов, синтез витамина А, ряда витаминов труппы В.
Обильная микробная флора толстой кишки вызывает гниение белков и сбраживание углеводов. В результате брожения растительная клетчатка расщепляется. В толстой кишке происходит бактериальное разрушение невсосавшихся аминокислот и других продуктов переваривания белка. Бактериальная флора толстой кишки создает иммунный барьер по отношению к патогенной микрофлоре.
В среднем, продвижение химуса по толстой кишке продолжается до 3040 часов, иногда 60-70 часов.
Макроскопические формы роста рака ободочной кишки
Различают следующие макроскопические формы роста РОК: – экзофитную (чаще в правой половине), эндофитную (чаще в левой половине) и смешанную.
Экзофитный рак растет в просвет кишки. Опухоль возвышается над уровнем слизистой в виде различных по внешнему виду образований. Экзофитный рак имеет следующие разновидности:
а) полипообразная опухоль – располагается на одной из стенок кишки в виде одного или нескольких крупных малигнизированных полипов, верхушка и тело полипа часто изъязвлены, а слизистая у основания остается нормальной;
б) узловая форма – опухоль расположена на одной из стенок, выступает в просвет кишки, поверхность опухоли часто изъязвлена, при росте опухоли образуется кратерообразная язва;
в) ворсинчато-папиллярная опухоль – на широкой или узкой ножке, от которой разрастаются стебли в виде цветной капусты.
Чаще опухоль имеет широкое основание, которое четко отграничено от слизистой оболочки нормального строения. Как правило, опухоль не распространяется по всей окружности и поэтому к полной кишечной непроходимости приводит редко.
Эндофитный рак растет, в основном, в толще стенки кишки, распространяясь больше в поперечном направлении. Стенки кишки утолщаются, просвет суживается. Эта форма рака часто приводит к кишечной непроходимости. Различают две разновидности эндофитного рака:
a) язвенная форма – слизистая оболочка быстро вовлекается в процесс, целость ее нарушается, образуется язвенная поверхность; опухолевые клетки проникаютвподслизистыйимышечныйслои,стенкакишкиутолщаетсяиуплотня-
259
ется;инфильтрацияциркулярноохватываеткишечнуюстенку;язваобычноплоская в виде «блюдца» или «ниши» с утолщенными, валикообразными краями;
б) инфильтративная форма – опухоль распространяется, в основном, в подслизистом и мышечном слоях, а затем уже инфильтрируется и разрушается слизистая оболочка.
В более позднем периоде в процесс вовлекаются все слои кишечной стенки с циркулярным сужением просвета кишки.
Хирурги и морфологи придают большое значение степени распространенности рака в глубину кишечной стенки и переходу на соседние ткани и органы. Распространение опухолевого процесса из слизистого и подслизистого слоев идет в сторону мышечной и серозной оболочек в виде тяжей раковых клеток по межклеточным щелям и по ходу лимфатических сосудов. Затем опухоль распространяется на соседние ткани и органы.
Таким образом могут поражаться тонкая кишка, желудок, мочевой пузырь, матка и придатки, печень и другие органы. Опухоль может прорастать в переднюю брюшную стенку. При прорастании в забрюшинное пространство может переходить на мочеточник, подвздошные сосуды, околопочечную клетчатку, почку, поджелудочную железу, забрюшинную часть 12-перстной кишки.
Частота поражения раком различных отделов ободочной кишки неодинакова. Влияние местных факторов – застой кала в физиологических сужениях и изгибах толстой кишки, сформированность каловых масс – приводит к тому, что увеличивается число больных раком левой половины ободочной кишки преимущественно, за счет поражения сигмовидной кишки. Поражение правой половины ободочной кишки отмечается у 21,5-35,5% больных, сигмовидной – у 42,3-59,6%.
Метастазирование рака ободочной кишки
Основным путем метастазирования РОК является лимфогенный. Регионарными узлами для ободочной кишки являются надободочные (у края кишки), околоободочные – у периферических сосудистых аркад, промежуточные – вдоль ветвей ободочных артерий. Главные узлы находятся в корне брыжейки кишки и у нижней полой вены.
При блокаде опухолевыми клетками регионарных лимфатических узлов развивается окольное и ретроградное распространение лимфы, при этом метастазы обнаруживаются за пределами регионарной зоны – в забрюшинных, подвздошных, паховых, надключичных лимфатических узлах и т.д.
По кровеносным сосудам гематогенным путем опухолевые клетки из первичного очага могут попадать в печень, легкие, кости и другие органы и ткани приводя к развитию отдаленных метастазов.
260
Классификации и стадирование рака ободочной кишки
Определение стадии онкологического заболевания является чрезвычайно важным моментом в диагностике заболевания, так как дает возможность планировать адекватное лечение и на основе общепринятых критериев проводить изучение, сравнение и статистическую обработку (эпидемиология, заболеваемость, анализ результатов лечения, прогностические факторы и т. д.) клинического материала.
Существует несколько классификаций рака ободочной кишки: классификация TNM, классификация Duke’s (более распространенная в Северной Америке и Европе) и классификацияAstler-Coller.
Классификация Duke’s (1940г.):
–стадия А – опухоль ограничена стенкой кишки;
–стадия В – опухоль распространяется на окружающие ткани без метастазов в регионарные лимфоузлы;
–стадия С – любая опухоль с метастазами в регионарные лимфоузлы. КлассификацияAstler-Coller (1954г.): А – опухоль прорастает в слизи-
стую оболочку кишечной стенки; В1 – опухоль прорастает в мышечную оболочку кишечной стенки;
Â2 – опухоль прорастает серозную оболочку кишечной стенки; С1 – опухоль прорастает мышечную оболочку кишечной стенки с мета-
стазами в регионарные лимфоузлы; С2 – опухоль прорастает серозную оболочку кишечной стенки с мета-
стазами в регионарные лимфоузлы; Д – опухоль любых размеров с отдаленными метастазами.
Классификация TNM
В системе наиболее распространенной в мире классификации TNM показатель T отражает глубину инвазии первичной опухоли в стенку кишки, N – состояние регионарных лимфоузлов, М – наличие или отсутствие отдаленных метастазов. Последняя редакция этой классификации принята в2002г.:
Т – первичная опухоль:
Òõ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли; Т0 – нет признаков опухолевого роста;
Òis – carcinoma in situ;
Ò1 – опухоль распространяется на подслизистый слой; Т2 – опухоль распространяется на мышечный слой;
Ò3 – опухоль проникает через мышечный слой в подсерозную оболочку или в не покрытые брюшиной периколярные ткани;
261
Ò4 – опухоль прорастает висцеральную брюшину или распространяется на другие органы и ткани.
N – регионарные лимфатические узлы (периколические, вдоль подвздошно – ободочной, правой, средней и левой толстокишечных артерий, сигмовидной и нижней мезентериальной артерий):
Nõ – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;
N0 – метастазы в регионарные лимфоузлы отсутствуют; N1 – метастазы в 1–3 регионарных лимфоузлах;
N2 – метастазы в 4 и более регионарных лимфоузлах;
M – отдаленные метастазы:
Mõ – наличие отдаленных метастазов не может быть оценено; M0 – отдаленные метастазы отсутствуют;
M1 – имеются отдаленные метастазы.
Группировка по стадиям осуществляется следующим образом:
В классификации рака ободочной кишки, в отличие от других солидных опухолей, практически не учитываются размеры первичной опухоли, имеет значение лишь глубина инвазии. Относительными недостатками данной редакции классификации также являются:
•отсутствие критериев оценки резидуальной опухоли после хирурги- ческого вмешательства;
•разнородность вариантов категории T4, в которую входят и опухоли прорастающиевисцеральнуюбрюшину,прогностическинеблагоприятные,иопухоли, прорастающие в соседние органы и являющиеся, при возможности выполнения комбинированной операции, прогностически более благоприятными.
Гистологическая классификация рака ободочной кишки
Из злокачественных опухолей ободочной кишки 95% – 98% эпителиоидного происхождения (аденокарциномы), на саркомы приходится не более 1% – 2%. Современная гистологическая классификация выделяет следующие морфологические формы рака ободочной кишки:
–аденокарцинома (90 – 95%);
–слизистая аденокарцинома;
–перстневидно – клеточная карцинома;
–плоскоклеточная карцинома;
–железисто – плоскоклеточная карцинома;
–недифференцированная карцинома;
–неклассифицируемая опухоль.
Кроме того опухоли отличаются по степени дифференцировки, определение которой имеет важное прогностическое значение.
262
Высокодифференцированная аденокарцинома представлена железистоподобными структурами, в основном тубулярного характера, ядра раковых клеток чаще одинакового размера.
Умереннодифференцированная аденокарцинома состоит из тубулярных структур неправильной формы, отмечается более выраженный полиморфизм по сравнению с предыдущей гистологической формой, с наличием множественных митозов в раковых клетках, полярность ядер кое-где сохраняется.
Низкодифференцированная аденокарцинома характеризуется умеренным или выраженным клеточным полиморфизмом, полярность ядер отсутствует, отмечается разрастание солидных комплексов раковых клеток, железистоподобные структуры практически отсутствуют.
Слизистая (муцинозная) аденокарцинома характеризуется обильной продукцией слизи. Ядра палочковидные, «плавают» в слизи. Слизистый секрет может накапливаться в проствете желез и в строме опухоли.
Перстневидно-клеточный рак втречается реже. Представлен перстневидными клетками с обширной эозинофильной цитоплазмой и эксцентрич- но расположенным лунообразным ядром. Недифференцированные клетки с более темной цитоплазмой и большим гиперхромным ядром. Клетки расположены либо отдельно, либо группами; между ними – фиброзная ткань. Рак этой гистологической структуры обладает выраженным инфильтративным ростом и лимфогенным метастазированием.
Железисто-плоскоклеточный рак бывает очень редко.
Недифференцированный рак состоит из моно – или полиморфных клеток с округлыми или овальными гиперхромными ядрами, в которых четко различают ядрышки. Это морфологическая форма рака имеет выраженный инфильтративный рост.
Клиника рака ободочной кишки
Клинические проявления РОК разнообразны и зависят от локализации, степени распространенности и формы роста опухоли.
В ранних стадиях рак ободочной кишки протекает совершенно бессимптомно, без каких-либо специфических проявлений и может сопровождаться лишь небольшими непериодическими кровотечениями, обусловленными изьязвлением или травматизацией поверхности опухоли. Такая опухоль может быть выявлена только случайно или при целенаправленном эндоскопическом исследовании. Какие – либо лабораторные методы доклинической диагностики, в томчисле–определениеопухолевыхмаркеров,применительнокраннемураку толстой кишки на сегодняшний день не разработаны.
263