послойном удалении опухоли с гистологическим исследованием криостатных срезов каждого слоя.
Метод Моса позволяет максимально сохранить здоровые ткани. Он показан при больших размерах или «размытых» границах опухоли, при рецидивах, при опухолях опасной локализации или опухолях требующих очень бережного иссечения (например, при локализации на веке).
Лучевая терапия включает близкофокусную ренгенотерапию, гамма- и электронную терапию. Близкофокусную рентгенотерапию используют при невозможности радикального удаления опухоли другими методами в суммарной дозе 60Гр. Ее не рекомендуют применять при больших размерах опухоли, при склеродермоподобной и язвенной (кровоточащей) формах базалиом, синдроме Горлина – Гольца. Гамма- и электронная терапия еще не получили достаточного распространения. Лучевую терапию можно использовать как адъювантную при опухолях высокой степени злокачественности. Назначение ЛТ в молодом возрасте больным требует взвешенного подхода из-за риска лучевого дерматита и индуцированных злокачественных новообразований.
В настоящее время используется методика радиохирургии аппаратом «Сургитрон», работающим в четырех режимах: резекция, коагуляция, разрезкоагуляция, фульгурация. В зависимости от размеров и локализации опухоли применяют различные электроды (петельные, ромбовидные, шариковые, игольчатые).
Химиотерапию используют как метод индивидуальной терапии при макронодулярных, язвенных формах БКР, при неудобной локализации опухоли для использования других методов лечения, при множественности опухолевых очагов или больших размерах базалиомы. Применяют эпидермотропные препараты: проспидия хлорид по 50-100 мг/сут. (на курс 2-3 г), диброспидия хлорид – в виде в/м или внутриочаговых инъекций по 100200 мг 2 раза в сутки (на курс 6-8 г). В настоящее время с успехом применяют инъекции в опухолевый очаг интерферонов. Химиотерапия часто комбинируется с криодеструкцией опухоли.
Иммуномодулирующая терапия. В последние годы в лечении базаль- но-клеточного рака кожи используются интерфероны, обладающие иммуномодулирующим и противоопухолевым действием, приводящим к постепенному регрессу опухоли. Предпочтение отдают методике обкалывания опухолевых очагов интерфероном альфа-2а по 1-1,5 млн. МЕ через день (на курс 10-15 млн. МЕ) с перерывом между курсами 8 недель. Интерферонотерапию можно при необходимости комбинировать с другими методами ле- чения базалиом.
26
Лечение плоскоклеточного рака кожи
При установленном диагнозе плоскоклеточного рака кожи используют хирургический, лучевой и медикаментозный методы лечения. Выбор метода лечения зависит от стадии, локализации опухоли, распространенности процесса и общего состояния больного. Кроме того, учитывают функциональные и косметические последствия лечения.
Наиболее старым, но не утратившим своего значения, является хирургический метод в объеме иссечения опухоли кожи в пределах здоровых тканей с последующей пластикой или без нее. Использование метода Моса позволяет осуществлять интраоперационный микроскопический контроль краевой зоны удаленной опухоли, максимально сохранить объем здоровой кожи вокруг очага и добиться высокого уровня излечения (до 99%).
Применение лазерного излучения возможно путем фотодинамического разрушения опухоли или в виде фотодинамической терапии.
Из лучевых методов используется рентгеновское излучение при опухолях небольших размеров и рентгенотерапия при лечении больных пожилого возраста.
К альтернативным методам относится системная химиотерапия цисплатином, блеомицином, метотрексатом (6 курсов с интервалом в 4 недели), ее применяют при неоперабельных опухолях.
Для лечения ПРК используют интерфероны в виде очаговых обкалываний интерфероном альфа-2в по 1,5 млн. МЕ 3 раза в неделю в течении 3 недель, а также интерфероном альфа-2а в комбинации с ретиноидами (изотретиноин 1 мг/сут. внутрь). Эффект применения ароматических ретиноидов при плоскоклеточном раке кожи достигает 70%.
Прогноз и реабилитация
При своевременном и адекватном лечении рака кожи прогноз благоприятный. Излечение наблюдается у 95% больных с распространенностью опухоли T1 è Ò2. Прогноз ухудшается с увеличением распространенности первичной опухоли и появлением регионарных метастазов.
Реабилитация больных раком кожи заключается в восстановлении косметических и функциональных нарушений после проведенного лечения. Желательна психологическая реабилитация.
Профилактика рака кожи
Большинство опухолей кожи обусловлено длительными инсоляциями, и профилактика сводится к ограничению этого воздействия, ее надо начи-
27
нать с раннего детского возраста. Главное – объяснить населению, какой может нанести вред чрезмерное увлечение солнцем, особенно блондинам со светлой кожей. Рекомендуется носить закрытую одежду, пользоваться солнцезащитными средствами и не посещать солярии. Крайне важное зна- чение имеет раннее выявление и лечение предшественников злокачественных опухолей кожи и опухолей in situ. Важна роль санитарного просвещения населения о клинических проявлениях рака кожи с целью обращения больных к врачу в возможно ранние сроки болезни. Важное значение имеет соблюдение техники безопасности на производстве, связанном с воздействием канцерогенных веществ; рабочие таких производств должны системати- чески проходить осмотр у профпатолога, дерматолога и онколога.
Лица со злокачественными опухолями кожи в анамнезе подлежат длительному диспансерному наблюдению. Важной задачей является проведение мероприятий по улучшению экологической среды обитания человека.
28
ГЛАВА II
МЕЛАНОМА
Кожнаяивнекожнаяформы
Профессор Антипова С.В.
Введение
Пигментные образования кожи встречаются очень часто. Чрезвычайно опасна из них только меланома. Ее удельный вес в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями составляет по данным Международного Противоракового Союза 0,1-6,9% на 100 тыс.населения.
Термин«меланома»(отгреческого–темный,черный)предложилв1838году Карсвелл. Меланома кожи (МК) является злокачественной пигментной опухолью нейроэктодермального происхождения, развивающейся из меланоцитов, расположенных преимущественно в коже, и клеток невусов. Поэтому кожная форма заболевания, а именно меланома кожи, является самой частой, составляя 10% всех злокачественных опухолей кожи, она ответственна за 80% случаев смерти, приходящихся на группу злокачественных опухолей кожи. Причина этого состоит в том, что меланома, в отличии от базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи, представляет собой модель злокачественной опухоли, для которой характерны не только местный рецидив или появление регионарных лимфогенных метастазов, но в значи- тельно большей степени развитие отдаленных метастазов.
Кожные формы в структуре меланом составляют 70-80%, внекожные формы с локализацией на слизистой пищевода, прямой кишки, гениталий, полости рта и носовых пазух, оболочек головного и спинного мозга составляют 1-3%.Еще 5-7% приходятся на глазную форму заболевания, при которой чаще поражается сетчатка, значительно реже – конъюнктива глаза.
Эпидемиология меланомы кожи
Âнастоящее время меланома стала представлять реальную угрозу для значительного числа людей. Современные эпидемиологические исследования установили стремительный рост заболеваемости меланомой кожи в разных странах мира. Так, если в США в 1984г. было выявлено 18 000 больных меланомой кожи и 5500 человек умерли от нее, то в 1994г. эти цифры возросли до 32 000 и 8 000 человек соответсвенно.
ÂРосии ежегодно меланомой кожи заболевают свыше 5700 человек и более 2200 человек умирают от нее. В 1998г. стандартизованный показа-
29
тель заболеваемости меланомой кожи у мужчин был 2,9%, у женщин – 3,2%. За 10 лет (1989 – 1998) прирост данного показателя у мужчин составил 35%,
óженщин – 41%, при среднегодовом темпе прироста 4,2 и 3,5% соответственно. Стандартизованный показатель смертности от меланомы кожи у мужчин стал 1,5%, у женщин – 1,1%.
Âразличных регионах мира показатели заболеваемости меланомой существенно отличаются. За период 1988 – 1992г. наиболее высокие стандартизованные показатели заболеваемости меланомой кожи 23 – 29,8% были характерны для белого населения Австралии и Новой Зеландии. Достаточ- но высокий уровень заболеваемости 15 – 18,6% отмечен среди европейцев, живущих в Зимбабве, белых мужчин США (Лос-Анжелес, Сан – Франциско), женщин Австрии, Норвегии. Высокий, по меркам Европы, уровень (8,8 – 14,1%) был среди жителей Дании, Италии, Швейцарии, Швеции, мужчин Австрии и Норвегии. Самые низкие стандартизованные показатели заболеваемости меланомой кожи 0,1 – 1,5% выявлены в Алжире, у индейцев и черных жителей США, Уганды, Зимбабве, в Китае, Корее, Японии.
Заболеваемость меланомой по данным МАИР (2003г.) наиболее высокой зарегистрирована в Австралии, Квинс у мужчин 51,1 случаев на 100 тыс. населения (у мужчин – 31,1 и у женщин – 20,4 соответственно), в США
óбелых – 15,4 и 11,6 случаев на 100 тыс. мужчин афроамериканцев 1,0 слу- чаев на 100 тыс. у мужчин и 0,5 на на 100 тыс. у женщин. Высокий, по меркам Европы, уровень заболеваемости среди жителей Швейцарии (15,6 и 13,1), Швеции (11,8 и 11,9), Дании (10,5 и 13,4). Самые низкие стандартизованные показатели выявлены в Японии, Китае, Индии, Гамбии и муж- чин и у женщин.
Смертность от меланомы также высока среди белого населения Австралии (мужчин – 5, женщины – 5) и Новой Зеландии (мужчин – 3, женщины – 3). 5-ти летняя выживаемость больных меланомой очень высока в Австралии, Новой Зеландии (85%) и США (88%), в Европе этот показатель ниже (70-75%), в развивающихся странах он равен примерно 50%.
Одним из основных пусковых механизмов роста заболеваемости меланомой считают произошедшее за последнее время увеличение суммарного времени воздействия ультрафиолетовой части спектра солнечного света на кожу человека, не всегда генетически к этому подготовленную. У представителей цветных рас меланома встречаются относительно редко. Латиноамериканцы, азиаты и негры болеют меланомой в 10-20 раз реже, чем белое население. Заболеваемость возрастает по мере приближения к экватору, но на любой географической широте темнокожие люди болеют реже.
30