Материал: Лекции онко

Течение заболевания прогрессирующее, плоскоклеточный рак на ее фоне развивается в 3 – 11 % и сопровождается регионарным и висцеральным метастазированием. Диагноз устанавливается на основании клинической картины и гистологического исследования. Гистологически: в эпидермисе обнаруживается акантоз с удлинением и утолщением эпидермальных выростов. Клетки рассполагаются по всему эпидермису хаотично, атипичные с большим гиперхромным ядром, часто встречаются многоядерные клетки, отмечается дискератоз. Дифференцируют болезнь Боуэна с экземой, псориазом, солнечным кератозом, себорейным кератозом, бовеноидным папулезом, бородавчатым туберкулезом кожи, базалиомой и плоскоклеточным раком.

Лечение: криодеструкция или хирургическое иссечение; апликации 5% фторурациловой мази или 30 – 50 % мази проспидия хлорида. При очаге на слизистых оболочках назначают внутрь ароматические ретиноиды (ацитретин по 1 мг на кг в сутки в течение 1 – 2 месяцев).

Эритроплакия Кейра

Заболевание достаточно редкое с локализацией на слизистых оболоч- ках, являющееся раком in situ. Чаще болеют мужчины, не подвергшиеся циркумцизии, различного возраста. Клинически и гистологически эритроплакия Кейра схожа с болезнью Боуэна, однако тенденция к озлокачествлению у нее выше – до 30% трансформации в плоскоклеточный рак. Макроскопи- чески проявляется в виде бляшки с четкими контурами, мягкой консистенции, со слегка приподнятыми краями, ярко красного цвета, с блестящей поверхностью. При переходе в плоскоклеточный рак границы бляшки становятся неровными, появляется эрозия, а затем язва, покрытая геморрагическими корками. Диагноз устанавливается на основании клинической картины и гистологического исследования. Дифференциальный диагноз проводится с первичной сифиломой, эрозивно – язвенной формой лейкоплакии, красным плоским лишаем, кандидозным баланопоститом, плазмоцитарным баланитом Зоона.

Лечение комплексное, с использованием в/в или в/м инъекций блеомицина. Местно применяют апликации 5% фторурациловой мази или 30% мази проспидия хлорида.

При локализации очага поражения на головке полового члена возможно использование жидкого азота (струйно или путем апликаций с экспозицией 30-40мин. 2 раза в неделю (4-5 процедур на курс).

При инвазивной форме заболевания и реакции со стороны регионарных лимфатических узлов рекомендуется близкофокусная рентгенотерапия и лимфаденэктомия.

16

Гистологические разновидности рака кожи

Базально – клеточный рак кожи

Развивается из базальных кератиноцитов и герментативного эпителия придатков кожи. Его клетки имеют сходство с клетками базального слоя кожи.

Гистологически базалиома представляет собой клеточный комплекс, сотоящий из мелких базалоидных клеток с округлыми или овальными ядрами со скудной базофильной цитоплазмой. По периферии клеточных комплексов расположены крупные призматические клетки с овальными ядрами в виде «частокола» – одним из главных гистологических признаков базалиомы. Клеточно – волокнистая соединительная строма опухоли разделяет клеточные комплексы на дольки. Клеточные комплексы окружают инфильтраты из лимфоцитов, базафилов и плазматических клеток. Изучение морфологических типов позволило выделить следующие гистологические типы базалиом (в зависимости от соотношения паренхимы и стромы):

- солидный (нодулярный), аденоидный, поверхностный, морфеаподобный, фиброэпителиальный, внутриэпидермальный, пигментированный, кистозный, кератотический, переходный, смешаный.

Плоскоклеточный рак кожи

Гистологически характеризуется тяжами клеток типа шиповатого слоя эпидермиса, инфильтрирующих дерму. Клеточная атипия проявляется различной величиной и формой клеток, увеличением и гиперхроматозом их ядер, множеством патологических митозов. Тканевая атипия выражается в нарушении стратификации и вертикальной анизоморфности многослойного плоского эпидермиса и потерей межклеточных мостиков. Нередко спирально расположенные дискератотические и паракератотические клетки окружают слоем внеклеточные скопления роговых масс. Различают ороговевающий и неороговевающий плоскоклеточный рак и три степени его дифференцировки. Наиболее выраженным признаком дифференцировки является ороговение.

Плоскоклеточный ороговевающий рак – инвазивный рак эпидермиса и, возможно, волосяных фолликулов. Опухоль состоит из анапластических клеток полиморфного характера с многочисленными фигурами митоза и многоядерными гигантскими клетками. Паренхима разрушает границы эпителия и соединительной ткани и прорастает в глубину. Свойства опухоли - склонность к распаду и дегенерации. Для высокой дифференцировки опухолей кожи характерно правильное послойное расположение клеток, сохранение межклеточных мостиков и выраженное ороговение как в виде от-

17

дельных кератинизированных клеток, так и роговых жемчужин, состоящих из концентрических слоев шиповатых клеток, кератинизация которых увеличивается по направлению к центру. В низкодифференцированных опухолях стратификация в опухолевых пластах нарушена полностью, кератин и мелкоклеточные мостики сохраняются лишь в небольших участках опухоли, основная масса опухолевых клеток становится недифференцированной. Клеточные границы размытые, ядра мелкие, гиперхромные, встречаются ядра в состоянии распада, характерно большое количество патологических митозов.Степень злокачественности рака кожи оценивается по его инвазивности и способности к метастазированию.

Метастазирование, рецидивирование рака кожи

Базальноклеточный рак характеризуется медленным инвазивным ростом. Базалиома может метастазировать, но несравнимо чаще наблюдается рецидивирование после различных методов терапии. Более 50% рецидивов возникают в течение первых двух лет после лечения. При лечении рецидивных базалиом повторные рецидивы заболевания наблюдаются у 37% больных с наибольшей частотой их проявления в течение первых 2 лет.

Частота метастазирования 0,0028 – 0,1%.

Базалиома отличается местно – деструирующим ростом, что приводит к значительному разрушению тканей. Глубина инвазии и риск рецидива зависят от размеров, локализации и гистологических особенностей опухоли, давности заболевания, состояния иммунитета и других особенностей организма больного. Опухоли, возникшие после лечения, описываются символом R:

Rõ – недостаточно данных для оценки рецидивной опухоли R0 – рецидивная опухоль не определяется

R1 – рецидивная опухоль определяется микроскопически R2 – рецидивная опухоль определяется макроскопически.

Самая опасная локализация - центральная часть лица, ушные раковины, волосистая часть головы. Серьезную опасность представляет склероподобная форма БРК. Риск метастазирования ПРК зависит от локализации опухоли и от того, развивается она из предракового очага или нормального эпидермиса. Риск метастазирования возрастает по мере увеличения толщины, диаметра опухоли, уровня инвазии, уменьшения степени дифференцировки клеток. Так при развитии ПРК de novo метастазы диагностируются в 2,7 – 17,3% случаев, а на фоне болезни Боуэна и эритроплакии Кейра соответственно в 2 и 20% случаев. Опухоли, возникшие на поврежденной солнцем коже, метастазируют реже, чем опухоли с локализацией на закрытых участках тела. При локализации на нижней губе и ушных раковинах частота метастазирования достигает 13% и 11%. Еще чаще метастазируют опухоли

18

на наружных половых органах, на месте ожогововых рубцов и хронических язв. При рецидивных опухолях частота метастазирования составляет 30%. В 85% случаев метастазирование происходит в регионарные лимфоузлы, в 15% – во внутренние органы.

Стадирование и классификация рака кожи

Стадирование рака кожи проводится согласно Международной классификации по системе TNM, которая касается только плоскоклеточного и базальноклеточного рака (6-е издание, 2002г.).

Клиническая классификации по системе TNM (6-е издание)

Т – первичная опухоль

Òõ – недостаточно данных для оценки опухоли Т0 – первичная опухоль не определяется

Òis – преинвазивная карцинома (carcinoma in situ) Т1 – опухоль менее 2см в наибольшем размере Т2 – опухоль от 2см до 5см в наибольшем размере Т3 – опухоль более 5см в наибольшем размере

Ò4 – опухоль, прорастающая в глубокие экстрадермальные структуры (хрящи, мышцы, кости)

Примечание: в случае синхронного развития множественных опухолей классификация проводится по наибольшей, а число опухолей указывается в скобках – Т2 (5).

N – регионарные лимфатические узлы

Nõ – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N1 – регионарные лимфатические узлы поражены.

M – отдаленные метастазы

Mõ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов M0 – нет признаков отдаленных метастазов

M1 – имеются отдаленные метастазы

Патологическая классификация pTNM

Категории pT, pN, pM соответствуют категориям T N M.

G – гистопатологическая дифференцировка

Gõ – степень дифференцировки не может быть установлена G1 – высокая степень дифференцировки

G2 – средняя степень дифференцировки

G3 – низкая степень дифференцировки

G4 – недифференцированные опухоли

19

Группировка по стадиям

Клинические варианты базалиом и плоскоклеточного рака

Плоскоклеточный и базальноклеточный рак часто протекает бессимптомно, однако возможны изъязвления, кровоточивость и боль. Клиническое течение определяется гистологической структурой, степенью дифференцировки и локализацией процесса.

Базальноклеточный рак

Характер процесса может варьировать в зависимости от количества опухолей, их локализации, размеров. В 86,5% случаев базалиомы бывают солитарными, в 13,5% – первично-множественными, при этом опухоли возникают синхронно или метахронно. Базалиомы могут сочетаться с раком внутренних органов, выступая как паранеоплазия.

Единой клинической классификации базально-клеточного рака нет. Наиболее обоснованной представляется классификация, выделяющая 4 основные формы и 10 разновидностей базально – клеточного рака.

Клинические формы и разновидности базально-клеточного рака

20