Материал: Лекции онко

Нодулярнаяформаявляетсясамойраспространеннойформойбазалиомы. Классической разновидностью ее с наиболее характерными проявлениями базалиомы, является микронодулярная (узелковая) форма. Характеризуется образованием мелких узелков диаметром 2-5мм с гладкой поверхностью, розово-перламутрового цвета, плотной консистенции, которые могут рапространяться изолированно или в виде кольца, формируя опухо-

левый очаг диаметром до 2см.

Микронодулярная базалиома может быть язвенной или пигментной, которая очень похожа на меланому.

Макронодулярная (узловая, опухолевая) отличается большими размерами узелковых образований с гладкой, покрытой телеангиоэктазиями поверхностью.

При этом весь опухолевый очаг может быть представлен солитарным узлом, слиянием нескольких узлов с бугристой поверхностью (конглобатная разновидность) или изъязвленным по центру очагом (язвенная разновидность). Особенно высокая частота язвенной разновидности БКР среди рецидивных базалиом. Изъязвление может быть глубоким (ulcus rodens) с кровоточащим экзофитным или эндофитным инфильтрирующим ростом (инфильтративная разновидность). Язвенная инфильтративная базалиома может вызвать значительные разрушения, в том числе хрящевых и костных структур (ulcusterebrans).

Кистозная разновидность встречается редко, чаще локализуется в углу глаза. Поверхностная форма выглядит как бляшки с восковидно - блестящими краями. Очертания очага неровные, диаметр от 1 до 30мм, на поверхности очага могут быть эрозии, корки коричневого цвета. При многолетнем течении возможно изъязвление очага (язвенная разновидность) или гиперпигментация (пигментная разновидность).

Редкой разновидностью поверхностной формы БКР является саморубцующаяся базалиома (педжетоидная эпителиома Литтля) с цетробежным ростом и формированием в ее центральной зоне рубцовой атрофии на месте самопроизвольно рубцующихся эрозивных опухолевых узелков.

Встречаются и первично – множественные базалиомы. Описан синдром Горлина – Гольца, характеризующийся сочетанием множества очагов поверхностной базалиомы с эндокринными, психическими нарушениями и патологией костного скелета.

Склеродермоподобная (морфеаподобная, склерозирующая) форма базалиомы – редкая агрессивная форма БКР, характеризующаяся образованием твердой бляшки, напоминающей бляшечную склеродермию. Образуется

21

вначале плоский, приподнятый очаг, затем вследствие эндофитного роста постепенно вдавливается наподобие грубого рубца. В поздних стадиях возможно изъязвление (язвенная разновидность) или формирование в центральной части бляшки атрофического очага (руцово - атрофическая разновидность).

Фиброэпителиальная форма базалиомы (фиброэпителиома Пинкуса) Встречается очень редко, протекает доброкачественно. Представляет собой солитарный плоский узел плотноэластической консистенции телесного цвета диаметром 1 – 2,5см, который локализуется обычно на туловище, чаще в области спины. Гистологически это высокодифференцированая базалиома.

Плоскоклеточный рак Плоскоклеточный рак чаще встречается у лиц пожилого возраста с пре-

имущественной локализацией на коже лица, ушных раковин, верхних и нижних конечностях, наружных половых органов.

Клинически выделяют опухолевый и язвенный типы, при каждом из которых опухоли могут быть солитарными или множественными.

Клинические типы и разновидности плоскоклеточного рака кожи

Бородавчатая разновидность – опухоль красно-розового цвета, покрыта корками, роговыми массами и бородавчатыми разрастаниями (бородавча- тая разновидность). Опухоль быстро распространяется в глубокие слои кожи и подкожно – жировую клетчатку, легко кровоточит, изъязвляется и некротизируется. Папилломатозная разновидность характеризуется коричнево – красными грибовидными образованиями на широком основании без гиперкератоза в виде помидора или цветной капусты, которая через 3-4 месяца изъязвляется

Язвенный тип ПРК бывает поверхностным и глубоким. Поверхностная форма растет по периферии, характеризуется поверхностной язвой неправильной формы с четкими краями, покрытой коричневой коркой.

Глубокая разновидность распространяется в подлежащие ткани в виде язвы с крутыми, резко приподнятыми, плотными краями, окружающими язву в виде валика. Дно язвы сальное, бугристое, желтовато – красного цвета с желто – белым налетом.

22

Диагностика рака кожи

Опухоли кожи имеют наружную локализацию и не вызывают заметных трудностей в диагностике. У 93,5% вновь выявленных больных раком кожи диагноз устанавливается в I – II стадии, у 3,8% – в III и у 0,8% – IV стадии. Опухоли доступны осмотру, пальпации, морфологическому исследованию. Цитологическому (соскоб, мазок-отпечаток, пункция увеличенного лимфатического узла) и гистологическому (биопсия опухоли). При распространенном процессе показано рентгенологическое исследование подлежащих костных структур, включая КТ и МРТ по показаниям, УЗИ для уточнения контуров и размеров опухоли, наличия полостей, глубины инвазии, состояния регионарных зон. Радионуклидное исследование проводится для дифференциальной диагностики с меланомой кожи. Проводятся общеклинические исследования, рентгенологическое исследование грудной клетки, и по показаниям других органов. Диагноз рака кожи устанавливают на основании осмотра, анамнеза заболевания, данных объективного и дополнительных методов обследования. Особенно важное значение следует придавать тщательному осмотру не только зоны патологического процесса, но и всех кожных покровов, пальпации регионарных лимфатических узлов. Осмотр патологических участков на коже необходимо проводить с использованием увеличительной лупы. Окончательным этапом диагностики рака кожи является верификация диагноза. Материал для цитологического исследования получают путем мазка-отпечатка, соскоба или пункции опухоли. Мазок или соскоб выполняют при язвенной форме рака. Если целостность эпидермиса над опухолью не нарушена, выполняют пункцию. При небольших размерах опухоли е¸ иссекают тотально в пределах здоровой ткани. При больших новообразованиях выполняют с целью гистологической верификации глубокое клиновидное иссечение участка опухоли с захватом части неизмененных тканей на границе с опухолевым очагом.

Диагностика рака кожи включает 2 последовательных этапа:

1. Первичная диагностика с определением клинической формы заболевания, гистологической структуры и степени дифференцировки опухоли:

•Визуальный осмотр первичной опухоли и всех кожных покровов

•Пальпаторное исследование первичной опухоли и окружающих ее мягких тканей

•Дерматоскопия

•Лабораторные исследования крови и мочи

•Рентгенография органов грудной клетки

•Ультразвуковое исследование первичной опухоли с целью определения ее толщины и глубины инвазии

23

•Ультразвуковое исследование регионарных лимфатических узлов

•Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства

•Забор цитологического материала с поверхности опухоли при нали- чии изъязвлений эпидермиса над ней

•Пункционная биопсия первичной опухоли при наличии экзофитного

ååкомпонента

•Эксцизионная биопсия первичной опухоли, выполняемая при отсутствии морфологической верификации диагноза

•Радиоизотопное обследование по показаниям

•При подозрении на регионарное метастазирование цитологическая и гистологическая верификация лимфоузла

2. Уточняющая диагностика направлена на установление степени распространенности опухоли (стадирование по системе TNM) оценку общего состояния больного, определение показаний, противопоказаний к лечению и выбор тактики лечения.

Дифференциальный диагноз рака кожи проводится с такими заболеваниями, как туберкулез, актиномикоз, сифилис, солнечный кератоз, кератоакантома, псевдокарциноматозная гиперплазия эпидермиса, болезнь Боуэна, эритроплакия Кейра, болезнь Педжета, кожный рог, рак потовых желез, красная волчанка, меланома, а также со злокачественными опухолями неэпителиального происхождения.

Лечение

Лечение злокачественных новообразований кожи можно проводить различными способами: лучевым, хирургическим, криогенным, лекарственным или их комбинацией в зависимости от распространенности, локализации и морфологических критериев злокачественности опухоли. Кроме этого необходимо предусмотреть функциональные и косметические последствия лечения.

При 0, I; II стадиях рака кожи целесообразно использование криогенного, хирургического, лучевого и фотодинамического методов. При распространенных процессах предпочтительнее комбинированное лечение с предоперационной дистанционной терапией в СОД 40-50Гр и радикальной операцией, включающей различные виды пластических операций по восстановлению образующихся после иссечения опухоли дефектов. При невозможности выполнения одномоментной пластики дефекты тканей восстанавливаются с помощью эндопротезов. Если операция технически невыполнима, возможно проведение химиолучевого лечения, комбинация ФДТ с криодеструкцией и химиотерапией.

24

Лечение базальноклеточного рака кожи

Выбор метода лечения и его эффективность зависят от характера опухоли (первичная, рецидивная), клинико-морфологической характеристики, количества очагов и их локализации, размеров опухоли и глубины инвазии, возраста, общего состояния и пожеланий больного.

Используют разрушительные методы воздействия на опухоль (криотерапия, лазерная деструкция, хирургическое удаление, электрокоагуляция и кюретаж, лучевая терапия) и лекарственную терапию (цитостатики, иммуномодуляторы и др.).

Лазерная деструкция и криотерапия достаточно эффективны при опухолях небольших размеров (Т1,Т2) и рецидивах. Эти методы предпочтительны при опухолях вблизи костных и хрящевых тканей.

Криодеструкция – разрушение опухоли путем замораживания жидким азотом. Используют при поверхностных формах базалиомы площадью менее 3 см 2, при микронодулярной, язвенной формах с глубиной проникновения до 3 мм. Криодеструкцию проводят в течение 30 – 180 секунд с захватом 1 – 1,5см окружающих опухоль тканей.

Лазеротерапия – разрушение опухоли с помощью лазерного излуче- ния, вызывающего коагуляционный некроз. Используется в основном при поверхностной и микронодулярной формах.

При локализации базалиомы в области носа, века, внутреннего угла глаза, ушной раковины, при множественных, поверхностных опухолях, положительные результаты могут быть достигнуты при использовании фотодинамической терапии (ФДТ). Этот метод основан на способности фотосенсебилизатора избирательно накапливаться в опухоли и при воздействии световой волны, длиной, соответствующей пику поглощения фотосенсебилизирующего вещества, генерировать синглетный кислород, оказывающий токсический эффект на опухолевые клетки, приводя к их гибели.

Основными параметрами ФДТ являются:

-доза внутривенно вводимого фотосенсибилизатора;

-интервал после введения фотосенсибилизатора до начала облучения;

-доза облучения видимым светом.

ФДТ требует соблюдения больным ограниченного светового режима и адекватного обезболивания.

Хирургический метод лечения базалиом заключается в иссечении опухоли в пределах 2см окружающих здоровых тканей, однако дает значительный процент ее рецидивирования. Этот недостаток устраняется применениеммикрографическойхирургическойметодикиF.E.Mohs,заключающейся в

25