Материал: Лекции онко

Нижнеесредостениенаходитсянижеусловнойгоризонтальнойплоскости. Переднее средостение, лежащее между телом грудины спереди и задней стенкой перикарда сзади, содержит внутренние грудные сосуды (артерии и вены), окологрудинные, передние средостенные и предперикардиальные лимфатические узлы, перикард с расположенным в нем сердцем и внутриперикардиальными отделами крупных кровеносных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их диафрагмально-перикардиаль- ными сосудами, нижние трахеобронхиальные и латеральные перикарди-

альные лимфатические узлы.

Заднее средостение ограничено бифуркацией трахеи и стенкой перикарда спереди и позвоночником сзади. К органам заднего средостения относятся грудная часть нисходящей аорты, непарная и полунепарная вены, соответствующие отделы левого и правого симпатических стволов, блуждающих нервов, пищевода, грудного лимфатического протока, задние средостенные и предпозвоночные лимфатические узлы.

Классификация новообразований средостения

1.Опухоли вилочковой железы (10 – 20%).

2.Нейрогенные опухоли (15 – 25%).

3.Герминогенные опухоли (15 – 25%).

4.Лимфоидные опухоли (18 – 20%).

5.Мезенхимальные опухоли (4 – 6%).

6.Мезотелиома плевры.

7.Неклассифицируемые опухоли.

8.Прочие опухоли, кисты и опухолевидные образования:

–болезнь Кастельмана;

–экстрамедуллярный гемопоэз;

–кисты средостения (7 – 10%);

–неопухолевые заболевания вилочковой железы (эктопия, гиперплпзия, гистиоцитоз, гранулематоз тимуса).

9.Метастатические опухоли средостения (метастазы рака легкого, молочной железы, почки, желудка, щитовидной железы, яичка и т.д.)

Опухоли средостения делятся на доброкачественные и злокачественные. Однако, в ряде случаев, морфологически доброкачественные опухоли, происходящие из мезенхимы, по клиническому течению могут быть отнесены к злокачественным в связи с их склонностью к инфильтративному росту и развитию местных рецидивов. Так, в частности, протекают некоторые формы липом, хондром, мезенхимом.

160

Доброкачественные опухоли в средостении встречаются приблизительно в 4 раза чаще злокачественных. Среди доброкачественных опухолей наиболее часты опухоли вилочковой железы, тератоидные и неврогенные опухоли, а среди злокачественных – новообразования из лимфоидной ткани.

Опухоли вилочковой железы (тимомы) относятся к наиболее частым (17 – 20%) опухолям переднего средостения. Тимомы развиваются из эпителиальной или лимфоидной части железы, могут быть доброкачественными и злокачественными. Злокачественные тимомы встречаются в два раза реже чем доброкачественные.

Тератомы – часто встречающиеся герминогенные опухоли средостения, располагаются, как правило, в переднем средостении и могут достигать значительных размеров. Подобные опухоли представляют собой кистозные образования, выстланные эпителием, заполненные клееподобным, слизистым, тягучим содержимым или салом, иногда содержащие волосы, зубы, кости и другие включения. Растут тератомы медленно, спаиваются с соседними органами, в случае озлокачествления (что бывает в 8 -12% наблюдений) начинают быстро увеличиваться.

Нейрогенные опухоли занимают третье место по частоте среди опухолей средостения. Они локализуются в заднем и верхнем средостении, чаще в паравертебральной области и в реберно-позвоночной борозде. Эти опухоли могут развиваться из нервных элементов, относящихся к симпатическому стволу, веткам блуждающего нерва, межреберным нервам и оболочкам мозга. Нейрогенные опухоли могут быть проявлением системного нейрофиброматоза. У женщин нейрогенные опухоли встречаются в 1,5 раза чаще, чем у мужчин.

Соединительнотканные опухоли занимают пятое место по частоте, к ним относятся фибромы, липомы, хондромы, миксомы, гиберномы. Наиболее часто эти опухоли располагаются в в верхних и нижних отделах переднего средостения.

Еще более редки сосудистые опухоли средостения – гемангиомы и лимфангиомы. Они чаще всего не имеют четких границ, трудны для удаления и нередко приобретают злокачественное течения.

По происхождению новообразования средостения можно обьединить в четыре основные группы:

1.Опухоли и кисты собственно средостения (истинные новообразования средостения):

161

Опухоли средостения

Кисты средостения

162

2.Опухоли и кисты органов средостения (пищевод, трахея, перикард).

3.Опухоли и кисты с возможной локализацией в средостении.

4.Опухоли стенок, ограничивающих средостение (плевры, грудины, диафрагмы).

Клинические проявления опухолей средостения

Вначале опухоли средостения протекают, как правило бессимптомно, клинические проявления появляются по мере роста опухоли, при сдавлении нервов, сосудов, проращении грудной стенки, нарушениях функции пищевода, сердца, легких. Нередко даже большие новообразования становятся находкой при рентгеновском исследовании.

Все симптомы опухолей средостения можно условно разделить на две группы:

–симптомы обусловленные наличием опухолевого процесса;

–симптомы связанные с распространением опухоли на окружающие структуры средостения.

Симптомы обусловленные самой опухолью немногочисленны и связаны

ñгормональной активностью некоторых опухолей или развитием паранеопластических осложнений. Так при феохромоцитоме средостения может развиваться пароксизмальная гипертензия, сопровождающаяся сердцебиением, болями в сердце, потливостью и слабостью. До 30 – 40% пациентов с феохромоцитомой средостения страдают желчно-каменной болезнью, при- чиной которой является липолитическое действие катехоламинов, также могут наблюдаться парезы кишечника. Хемодектома средостения в некоторых случаях сопровождается развитием периодическихповышенийтемпературы. При лимфогранулематозе отмечаются кожный зуд и субфебрилитет.

Рост опухоли и распространение опухолевой инфильтрации на окружающие ткани и органы приводят к появлению различных симптомов, которые зависят от размеров опухоли и ее локализации. Наиболее частым симптомом является боль, зачастую появлению боли предшествуют ощущения дискомфорта, тяжести в груди. Наиболее интенсивные, иррадиирующие боли возникают при сдавлении нервных корешков и нервов. При опухолях переднего средостения отмечаются загрудинные боли, часто приобретающие стенокардитический характер. Опухоли заднего средостения сопровождаются болями иррадиирующими в межлопаточную область.

Симптомы, связанные с нарушением сердечной деятельности (тахикардия или брадикардия, аритмия, систолический шум, ослабление сердечных тонов и т.д.), появляются, главным образом, при больших опухолях переднего средостения.

163

При сдавлении верхней полой вены, в результате нарушения венозного оттока, развивается так называемый «синдром сдавления верхней полой вены»: цианоз и отек покровов лица и верхней половины туловища, видимые набухшие шейные вены, расширение подкожных вен передне-верхней поверхности грудной клетки.

Сдавление опухолью возвратного нерва приводит к развитию пареза голосовой связки с соответствующей стороны и осиплости голоса. Вовле- чение в опухолевый процесс нижних шейных или верхних грудных симпатических ганглиев проявляется развитием «синдрома Горнера» – птоз, миоз и энофтальм. При поражении пограничного нервного ствола больные отмечают уменьшение или полное отсутствие выделения пота на стороне поражения. Ощущение онемения верхних конечностей или, наоборот, боли иррадиирующие в руку – могут свидетельствовать о поражении плечевого сплетения. Паралич диафрагмы, проявляющийся на рентгенограммах высоким стоянием купола диафрагмы, может быть следствием сдавления или проращения одноименного диафрагмального нерва.

Сдавление опухолью трахеи, бронхов, легкого приводит к возникновению кашля и одышки, при проращении бронхиальной стенки возможно появление слизисто-гнойной или кровянистой мокроты. Длительное сдавление бронхов и легкого приводит к развитию ателектаза.

Сдавление пищевода может привести к развитию дисфагии.

Методы диагностики опухолей средостения

В диагностике опухолей средостения большое значение имеет правильное применение простых методов обследования (опрос, осмотр, пальпация, аускультация, перкуссия). При изучении анамнеза выявление длительного развития болезни может быть важным (хотя и не абсолютным) фактором, указывающим на доброкачественную природу заболевания. При внешнем осмотре больного следует обратить внимание на деформацию грудной клетки, участие грудной клетки в акте дыхания, асимметрию, отек и цианоз лица, наличие расширенных подкожных вен, птоз, изменение тембра голоса.

Пальпаторно определяются участки локального выбухания грудной стенки, появление болезненности при сдавлении грудной клетки в сагиттальном и поперечном направлениях свидетельствует о вовлечении в опухолевый процесс грудной клетки. Внимательно оценивается состояние периферических лимфатических узлов: шейных, надключичных, подмышеч- ных, паховых (зачастую морфологическое исследование измененных лимфоузлов позволяет установить правильный диагноз).

164