водится медиастиноскоп, через который под визуальным контролем выполняется биопсия медиастинальных лимфатических узлов. Исследование показано для верификации метастатического поражения медиастинальных, паратрахеальных и бифуркационных лимфоузлов (N2).
Торакоскопия (видеоторакоскопия) также выполняется в условиях операционной под общим обезболиванием. Через введенный в плевральную полость торакоскоп тщательно осматриваются легкое и плевра, выполняется биопсия подозрительных участков плевры, легкого и лимфоузлов.
Из других инструментальных методов исследования в диагностике рака легкого применяются трансбронхиальная пункция лимфатических узлов (во время бронхоскопии), биопсия надключичных лимфоузлов, радиоизотопное сканирование скелета (для выявления костных метастазов), цитологическое исследование мокроты.
Исследование существующих на сегодняшний день опухолевых маркеров применительно к раку легкого не эффективно и диагностической ценности пока не имеет.
Стандартная схема обследования больного с подозрением на рак легкого выглядит следующим образом.
Периферический рак:
–рентгенография легких в 2-х проекциях;
–компьютерная (рентгеновская ) томография для определения распространенности и стадирования процесса;
–морфологическая верификация (тонкоигольная трансторакальная пункция, цитологическое исследование мокроты, биопсия при бронхоскопии);
–бронхоскопия.
Центральный рак:
–рентгенография легких в 2-х проекциях;
–фибробронхоскопия с биопсией;
–морфологическая верификация;
–компьютерная томография.
Раннее и своевременное выявление рака легкого
Основная причина поздней диагностики РЛ – неэффективная работа общей лечебной сети и, прежде всего, многочисленные врачебные ошибки тактического и диагностического плана.
Наряду с отсутствием онкологической настороженности большую отрицательную роль играют незнание врачами клинических проявлений различных форм РЛ и неполное обследование больных.
Прежде всего, всем больным (особенно старше 45 лет ), обратившимся к врачу по поводу «легочных жалоб» и гипертермии необходимо выполнение
151
рентгеновского исследования легких в 2-х проекциях. При этом важно, чтобы рентгенолог проводил исследование целенаправленно с учетом клиники заболевания и данных физикального исследования (аускультация, перкуссия).
При наличии даже косвенных симптомов центрального рака (кашель, кровохарканье, ослабление дыхания или голосового дрожания, признаки нарушения вентиляции) – необходимо эндоскопическое исследование.
Выявление патологического образования на рентгенограммах – основание для направления больного в специализированное онкоторакальное отделение. Грубой тактической ошибкой следует считать направление больных с подозрением на РЛ в пульмонологические или противотуберкулезные стационары, а тем более, назначение любых видов терапии до консультации онколога и установления точного диагноза.
Динамическое наблюдение в подобных случаях также совершенно недопустимо, так как на фоне отсутствия видимых изменений со стороны опухоли, процесс метастазирования продолжается, не сопровождаясь никакими клиническими проявлениями и изменением состояния больного. Кроме того, рентгенологически трудно уловить небольшое увеличение опухоли (следует помнить, что при увеличении линейных размеров округлого образования в 1,2 раза его объем удваивается!).
Поэтому очень важно, чтобы решение о тактике обследования больного с подозрением на РЛ принималось совместно с онкоторакальным хирургом. Исходя из этого, следует признать целесообразным направление больных с подозрением на рак легкого сразу на консультацию в специализированное онкоторакальное отделение, минуя все промежуточные этапы. В первую оче- редь это касается пациентов с минимальными клиническими проявлениями, потенциально подлежащих хирургическому лечению.
В целом раннее выявление РЛ на сегодняшний день представляет сложную в организационном плане задачу.
Несмотря на то, что для выявления периферических опухолей достаточ- но эффективной является флюорография в 2-х проекциях, ежегодное обследование всех возрастных групп населения старше 45 лет практически нереально. Более приемлема тактика выборочного скрининга с ежегодным обследованием контингентов групп риска; о которых уже упоминалось.
Что касается центрального РЛ протекающего без выраженной рентгенологической симптоматики, то во всех случаях, когда имеются даже косвенные признаки наличия эндобронхиальной опухоли необходима бронхоскопия как ведущий метод исследования.
Критерием полноты обследования больного с подозрением на РЛ является абсолютно достоверный вывод о наличии или отсутствии опухоли.
152
Лечение рака легкого
Результаты лечения РЛ на сегодняшний день следует признать неудовлетворительными. Показатели 5-летней выживаемости больных за последние 20 лет практически не изменились и составляют в Европе для мужчин – 7%, для женщин – 12%, несколько выше средние показатели выживаемости в США – 14%. Это обьясняется, прежде всего, высоким метастатическим потенциалом РЛ, а также тем, что более 75% больных поступают на лече- ние с распространенным опухолевым процессом.
Основным методом лечения РЛ остается хирургический, хотя его эффективность оставляет желать лучшего, так как 5-летняя выживаемость после радикального хирургического лечения колеблется в пределах 30-35% и, по существу так же не изменилась на протяжении последних 20 – 30 лет. При этом потенциально операбельными оказываются не более 10 – 20% больных немелкоклеточным раком легкого и только 70 – 80% из их числа удается выполнить радикальные операции. В специализированных онкоторакальных клиниках послеоперационная летальность не превышает 2-3%.
В связи с высокой частотой лимфогенного метастазирования РЛ и необходимостью удаления регионарных лимфатических узлов в хирургии опухолей легкого применяются операции в объеме удаления доли легкого (лобэктомия ), двух долей справа ( билобэктомия ) и полное удаление легкого (пульмонэктомия).
Техника торакальных операций к настоящему времени достаточно отработана и базируется на следующих принципах:
–раздельная обработка элементов корня легкого;
–ипсилатеральная лимфодиссекция;
–хирургическая профилактика несостоятельности бронхиальной культи. Радикальная операция при РЛ, согласно современным представлени-
ям, предполагает полную ипсилатеральную (на стороне поражения) лимфодиссекцию с удалением медиастинальной клетчатки и лимфатических коллекторов: удаляются корневые, паратрахеальные (в том числе бифуркационные) и медиастинальные лимфоузлы.
Исследования последних лет показывают, что радикальные операции с расширенной лимфодиссекцией при опухолях Т1-3 N1-2 Ì0 позволяют улуч- шить отдаленные результаты хирургического лечения РЛ на 10 – 20%. Поэтому в настоящее время в ряде стран продолжается изучение эффективности субтотальной билатеральной лимфаденэктомии при РЛ, когда из срединного (чрезгрудинного доступа ) удаляются паратрахеальные, средостенные и надключичные (N1-3) лимфоузлы с обеих сторон.
153
Наряду с этим, в хирургии РЛ получили признание бронхопластические операции, направленные на максимально возможное сохранение легочной паренхимы, разумеется при условии соблюдения всех принципов радикализма.
Паллиативные операции (при наличии отдаленных лимфо – или гематогенных метастазов) считаются при РЛ малооправданными, так как практически не продлевают жизнь больным.
В то же время, вполне обоснованными являются малоинвазивные симптоматические вмешательства, направленные на восстановление бронхиальной проходимости, ликвидацию гидроторакса или болевого синдрома. Подобные вмешательства, не продлевая жизнь больным, позволяют значи- тельно улучшить ее качество.
Результаты хирургического лечения РЛ прямо зависят от стадии процесса и, в первую очередь, от наличия лимфогенных метастазов.
Ïðè Ò1-2 N0Ì0 пятилетняя выживаемость достигает 50-70%, при Т1-2N1 Ì0 – 30-50%, ïðè Ò1-3N1-2Ì0 – 25-35%. Считается, что все больные, не подлежащие радикальному хирургическому лечению погибают в течение года с момента установления диагноза.
В связи с тем, что около 85% больных РЛ оказываются неоперабельными проблема консервативного лечения этого заболевания остается актуальной.
Химиотерапия вообще считается малоэффективной при РЛ, но применяется достаточно широко в качестве компонента комбинированного ле- чения, а также для купирования осложнений опухолевого процесса (обтурационный пневмонит, плеврит, синдром сдавления верхней полой вены) и улучшения качества жизни.
Наиболее выраженный эффект после химиотерапии отмечается при мелкоклеточном РЛ, вплоть до выраженной регрессии опухоли и метастазов. Однако ремиссия, при мелкоклеточном раке, как правило, непродолжительна и гарантировать стойкий эффект лечения невозможно.
Все остальные морфологические формы РЛ, объединеные в группу так называемого немелкоклеточного РЛ (НМЛР), гораздо менее чувствительны к химиотерапии, эффективность которой в этой группе не превышает 30-35%.
В химиотерапии РЛ применяется несколько десятков различных препаратов и множество схем полихимиотерапии на основе их сочетания. Системная полихимиотерапия применяется в метастатических стадиях заболевания (N+), после выполнения хирургического вмешательства (адьювантная) или при неоперабельном раке.
При неоперабельном опухолевом процессе предполагается проведение 6 курсов терапии при наличии эффекта от лечения, или 4 курсов в случаях,
154
когда достигнута только стабилизация процесса. Дальнейшее прогрессирование заболевания является показанием для перехода с первой линии химиотерапии на вторую.
В последнее время все большее внимание уделяется предоперационной (индукционной) полихимиотерапии, которая показана в тех случаях когда иecеются признаки метастатичелского поражения медиастинальных лимфузлов или распространения опухоли на окружающие ткани и органы (стадии IIВ – IIIА). Предоперационная полихимиотерапия предполагает проведение 2 – 3 курсов лече- ния до достижения максимального эффекта, после чего выполняется радикальная операция. Наблюдения показывают что подобная тактика лечения при местнораспространенном раке (Т2-3N1-2) позволяет значительно уменьшить количе- ство местных рецидивов и улучшает результаты выживаемости.
Наиболее распространенные химиопрепараты для лечения РЛ: цисплатин, гемцитабин, этопозид, винорельбин, доцетаксел, митотакс, иринотекан, топотекан, митоксантрон, митомицин С, циклофосфан, метотрексат, ифосфамид, блеомицин, винкристин, винбластин, доксорубицин, а также их аналоги и производные. В настоящее время принято считать наиболее эффективными и стандартными платиносодеожащие схемы химиотерапии в виде дуплетов (цисплатин – гемцитабин, цисплатин – винорельбин, цисплатин – этопозид, цисплатин – доцетаксел, карбоплатин – паклитаксел). Включение в схему третьего препарата незначительно повышает эффективность лечения, но приводит к существенному увеличению токсичности.
Несмотря на то, что, по общему мнению, современная химиотерапия практически не продлевает жизнь больным, ее применение оправдано с целью ликвидации осложнений заболевания, повышения резектабельности и улучшения качества жизни больных.
В ряде клиник продолжаются исследования по применению регионарной и эндолимфатической химиотерапии. Результаты исследований проведенных в Ростовском НИИ онкологии (Россия) и Донецком противоопухолевом центре подтвердили эффективность аутолимфотерапии и эндолимфатической химиотерапии в лечении рака легкого. Продолжается изучение эффективности регионарной химиотерапии центрального рака легкого, путем введения препаратов в систему внутренней грудной артерии.
Кроме того, ежегодно появляются новые, более эффективные химиопрепараты и их сочетания, разрабатываются методы потенцирования действия препаратов, поэтому химиотерапия РЛ является перспективным направлением лечения этого заболевания.
Лучевая терапия давно применяется в лечении РЛ как в плане комбинированной терапии, так и в качестве самостоятельного метода лечения.
155