Лучевая терапия по радикальной программе проводится в дозе не менее 60 грей, в качестве альтернативы хирургическому лечению при его невозможности. Паллиативная лучевая терапия направлена на уменьшение выраженности клинических проявлений распространенного неоперабельного рака и в сочетании с химиотерапией позволяет более успешно купировать осложнения РЛ. В последние годы изучаются способы повышения эффективности лучевой терапии за счет применения высокодозных источников энергии или препаратов – радиомодификаторов, повышающих чувствительность опухолевой ткани к ионизирующему излучению.
Интенсивное облучение применяется в ряде клиник перед операцией в неоадьювантном режиме – с целью повышения абластичности предстоящей операции, однако эффективность подобной терапии достоверно не доказана. Послеоперационная (адьювантная) лучевая терапия в комбинации с химиотерапией в стадиях N+ подтвердила свою эффективность в рандомизированных исследованиях и позволяет достоверно увеличить выживаемость больных после радикальных операций.
Особенно высока эффективность лучевой терапии при метастатическом поражении головного мозга.
Дальнейшее совершенствование методов лучевой терапии рака легкого позволяет считать этот метод консервативной терапии весьма перспективным. Разрабатываются методики интраоперационной и эндобронхиальной лучевой терапии.
Стандартные схемы лечения немелкоклеточного рака легкого можно представить следующим образом:
ÒÕN0Ì0 (наличие опухолевых клеток в мокроте или промывных водах бронхов при отсутствии видимой опухоли) – показано динамическое наблюдение с регулярными(два раза в год) эндоскопическими и рентгеновскими (спиральная КТ) исследованиями.
Стадия 0 (ТisN0Ì0) – неинвазивная карцинома, хирургическое вмешательство в минимальном обьеме: сегментэктомия или лобэктомия, допустима физическая деструкция опухоли (лазерная, криогенная, термическая), при отказе от операции возможно эндобронхиальная лучевая терааия (брахитерапия).
Стадия IА – IВ (Т1–2N0Ì0) – стандартным считается хирургическое ле- чение в обьеме лобэктомии или пневмонэктомии с лимфодиссекцией. Уменьшение обьема операции не оправдано, так как в этих стадиях у 30% больных выявляются метастазы в регионарные лимфоузлы.
Стадия IIА – IIВ (Т1–2N1Ì0, Ò3N0Ì0) – стандартным является хирургическое лечение в обьеме лобэктомии или пневмонэктомии с расширен-
156
ной медиастинальной лимфодиссекцией. Обосновано применение бронхопластических операций выполняемых в соответствии с принципами радикализма. При выявлении регионарных метастазов и в случае недифференцированного рака, целесообразно проведение послеоперационной (адьювантной) химио – лучевой терапии.
Стадия IIIА (Т1 N2Ì0, Ò3N1 –2Ì0 ) – основным методом лечения является хирургическоевмешательствовобьемелобэктомииилипневмонэктомиисрасширенной медиастинальной лимфодиссекцией, оправдано применение расширенных и комбинированных операций. В настоящее врамя ст_ндe0ртом ле- чения в этой ртадиа является предоперационная (неоадьювантная) полихимиотерапия, которая дает возможность создать более благоприятные условия для выполнения радикальной операции. В послеоперационном периоде необходимо проведение адьювантной химио – лучевой терапии.
Стадии IIIВ – IV (Т1-4 N3Ì0, Ò1-4N1-3Ì1) – при распространенном РЛ применяются химиотерапия, лучевая терапия или химио-лучевое лечение.
Хирургическая реабилитация больных раком легкого заключается
âвыборе адекватного объема операции, обеспечивающего радикализм и максимально возможное сохранение функционирующей легочной ткани.
После резекции легкого больные быстро адаптируются в послеоперационном периоде и впоследствии восстанавливают свою трудоспособность.
Полное удаление легкого, особенно правого, неизбежно приводит к снижению трудоспособности больных, однако качество их жизни остается достаточно удовлетворительным при некотором ограничении физической нагрузки.
Âзаключение следует сказать, что перспективы улучшения результатов лечения связаны, прежде всего с дальнейшим
Совершенствованием организационных и технических методов ранней диагностики заболеваний и повышении эффективности методов комбинированной терапии. Современный уровень развития хирургии РЛ позволяет
âранних стадиях (Ò1-2N0-1Ì0) обеспечить 5-летнюю выживаемость до 60,0- 70,0% и гарантировать высокое качество жизни больных.
Профилактика рака легкого
Методы профилактики РЛ известны и в достаточной степени подтвердили свою эффективность. Они направлены на устранение влияния основных факторов вызывающих заболевание:
–борьба с курением;
–защита работающих от воздействия профессиональных факторов;
–очищение воздушной среды путем ликвидации вредных производств
èпроизводственных процессов.
157
Активная борьба с курением и профессиональными факторами является вполне реальной и в перспективе через несколько десятилетий может привести к снижению заболеваемости в 2 – 3 раза. Особенно актуальной является борьба с курением в молодом возрасте, разьяснение пагубности этой вредной привычки, создание общественного мнения о постыдности этого пристрастия. Эффективной мерой является запрещение курения во всех общественных местах.
158
Нейрогенные опухоли средостения.
Нейрогенные опухоли можно отнести к часто встречающимся новообразованиям средостения, их частота по данным разных авторов составляет от 15% до 25%. Эти опухоли одинаково часто встречаются у мужчин и у женщин разных возрастных групп и могут локализоваться во всех отделах средостения, но чаще – в заднем средостении. Принято разделять нейрогенные опухоли средостения на 3 группы:
А. Опухоли симпатической нервной системы:
нейробластома;
ганглионейробластома;
ганглионеврома.
Б. Опухоли периферических нервов:
шваннома;
нейрофиброма;
нейросаркома.
В. Другие нейрогенные опухоли:
параганглиома;
эпендимома;
менингеома.
В большинстве случаев заболевание развивается бессимптомно, поэтому зачастую его длительность исчисляется годами.
Из клинических проявлений при неврогенных опухолях средостения чаще отмечается болевой синдром различной интенсивности, реже – слабость, утомляемость, гипостезия, гипертермия, потливость, похудание, раздражительность, осиплость голоса, симптом Горнера, чувство онемения верхних конечностей. Боли чаще возникают при опухолях заднего средостения, вследствие сдавления межреберных нервов. Описаны случаи сдавления нейрогенными опухолями спинного мозга.
Гормональноактивные опухоли (феохромоцитома средостения) могут сопровождаться пароксизмальной гипертонией, сердцебиением, болями в серд- це,потливостью,слабостью,желчно-каменнойболезнью,дисфункциейкишеч- ника. Хемодектома средостения иногда проявляется эпизодами гипертермии.
Опухоли из нервной ткани
Невринома (шваннома) – зрелая опухоль из шванновских клеток оболочек нервов, одна из наиболее часто встречающихся (55% – 65%) нейрогенных опухолей средостения. Округлые или овальные, плотные невриномы обычно локализуются в заднем средостении, протекают бессимптомно и могут достигать больших размеров.
170
ГЛАВА VII
ОПУХОЛИ СРЕДОСТЕНИЯ
Профессор Попович А. Ю. доцент Крюков Н.В.
Введение
Опухоли средостения – это большая группа новообразований (около 100), исходящих из тканей и органов средостения. В структуре онкозаболеваемости доля злокачественных опухолей средостения составляет около 1%.
Поскольку в средостении встречаются различные ткани, происходящие из экто- и энтодермы (жировая, нервная, соединительная, мышечная и другие), разнообразие возникающих здесь опухолей достаточно велико. Принято считать, что новообразования, исходящие из органов, расположенных в средостении (пищевод, трахея, вилочковая железа) не относятся к истинным опухолям средостения. Однако практически, указанные опухоли и другие новобразования, локализующиеся в средостении, целесообразно рассматривать как заболевания средостения.
Средостение – анатомическая область расположенная между правой и левой плевральными полостями. Спереди средостение ограни- чено грудиной, сзади – грудным отделом позвоночного столба, с боков – правой и левой медиатстинальной плеврой. Вверху средостение простирается до верхней апертуры грудной клетки, внизу – до диафрагмы.
Условно, двумя взаимно перпендикулярными плоскостями, проходящими через корень легкого (вертикальная проходит по задней поверхности трахеи, горизонтальная на уровне переднего отрезка III ребра, четвертого грудного позвонка, бифуркации трахеи) средостение разделяют на четыре отдела: верхнее, нижнее, переднее и заднее средостение.
Верхнее средостение располагается выше условной горизонтальной плоскости, проведенной от места соединения рукоятки грудины с ее телом (спереди) до межпозвоночного хряща между телами IV и V грудных позвонков (сзади). В верхнем средостении располагаются вилочковая железа, правая и левая плечеголовные вены, верхняя часть верхней полой вены, дуга аорты и отходящие от нее сосуды (плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии), трахея, верхняя часть пищевода и соответствующие отделы грудного (лимфатического) протока, правого и левого симпатических стволов, блуждающих и диафрагмальных нервов.
159