Методы первичной диагностики
(рекомендованные для всех пациентов)
1.Полное клиническое обследование: физикальный осмотр, клинический и биохимический анализы крови.
2.Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
3.Бронхологическое исследование с биопсией.
4.Трансторакальная пункция опухоли ( в случае периферического рака).
5.Патоморфологическая верификация.
Уточняющие методы диагностики (рекомендованные для пациентов, которым необходимо хирургическое или лучевое лечение).
1.Компьютерная томография грудной клетки и надпочечников.
2.Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и грудной клетки.
3.Сканирование костей скелета.
4.Рентгенография костей скелета.
5.КТ или МРТ головного мозга.
6.Функциональное исследование легких и сердца.
7.По показаниям – медиастиноскопия, медиастинотомия, торакоскопия, торакотомия.
Причины поздней диагностики РЛ достаточно изучены и общеизвестны. Среди них врачебные ошибки составляют 43%, так называемое «скрытое течение заболевания» – 33%; нежелание больного обращаться к врачу, несмотря на наличие клинических проявлений заболевания – 24%.
На самом деле, РЛ в 70-80% случаев сопровождается какимилибо клиническими проявлениями и укоренившееся мнение о том, что заболевание протекает бессимптомно глубоко ошибочно. Сложность заключается в том, что многочисленные симптомы не являются специфичными только для этого заболевания и вполне могут быть при другой более распространенной бронхолегочной патологии.
Поэтому-то больные РЛ длительно лечатся по поводу различных мнимых заболеваний, сходных по клинической картине.
Судьба больного РЛ во многих случаях решается при первичном обращении в поликлинику общей лечебной сети. Если врач сумеет заподозрить или распознать признаки опухолевой патологии – заболевание будет своевременно выявлено и у пациента есть шансы на успешное излечение. В противном случае диагноз будет установлен в запущенной стадии, когда надежд на успешное лечение нет.
Диагностика РЛ на этапе первичного обращения представляет собой довольно сложную задачу.
146
Правильно собранный и подвергнутый анализу анамнез может дать очень важную информацию для установления диагноза. Особое внимание следует обратить на время появления или изменения характера кашля, даже давние единичные эпизоды кровохарканье, непонятную гипертермию, «простудные заболевания» или «повторные пневмонии» на протяжении нескольких последних месяцев. По данным Старикова В.И. (1997) 85% больных центральным РЛ однократно лечились по поводу пневмонии в течение года, а 30% – лечилось более 2-х раз.
Анамнестические данные, позволяющие заподозрить РЛ:
–длительный кашель, сухой или с мокротой;
–изменение характера кашля у больного с хронической бронхо-легоч- ной патологией;
–повторные повышения температуры без достоверно установленного диагноза;
–повторные «пневмонии» в одном и том же легком;
–прожилки крови в мокроте или кровохарканье, даже однократное;
–указания на возможность наследственно обусловленной опухолевой патологии.
При внешнем осмотре признаки РЛ выявляются преимущественно в поздни стадиях заболевания. Следует обратить внимание на бледность кожных покровов (анемия), цианоз кожи и отек мягких тканей туловища и головы (кава-синдром), изменение голоса (парез гортани), сужение глазной щели (симптом Горнера), одышку, отставание одной половины грудной клетки при дыхании, деформацию ногтевых фаланг в виде «барабанных палочек».
При пальпации необходимо оценить состояние надключичных, шейных, подмышечных и паховых лимфоузлов, болезненность в различных отделах грудной клетки.
Для диагностики центрального РЛ огромное значение имеют правильно выполненные аускультация и перкуссия грудной клетки.
При всей схожести клинических проявлений центрального РЛ и воспалительных заболеваний только при бронхообтурационном синдроме выявляется, так называемый, симптомокомплекс «немого легкого», который заключается в следующем:
–при полной обтурации бронха ( обтурационный пневмонит, гиповентилляция, ателектаз) над пораженным участком легкого дыхание или резко ослаблено, или не выслушивается вообще;
–над пораженным участком легкого отсутствуют влажные и сухие хрипы, характерные для пневмонии и ряда других легочных заболеваний;
147
–при неполной обтурации бронха (вентильный стеноз, гиповентиляция) над соответствующим участком легкого можно выслушать в конце вдоха и выдоха характерные запаздывающие свистящие хрипы ( воздух с трудом проходит через суженный просвет бронха);
–при обтурации бронха голосовое дрожание в проекции пораженного участка легкого будет резко ослаблено по сравнению с противоположной стороной;
–перкуторно над пораженным участком легкого при опухолевой обтурации чаще будет коробочный звук (эмфизема вследствие вентильного стеноза) или обычный легочный звук, при пневмонии – чаще укорочение звука;
–локальный грубый шум трения плевры может указывать на наличие канцероматоза плевры.
Указанные симптомы являются следствием обтурации бронха и отсутствия движения воздуха в бронхах пораженного участка легкого дистальнее опухоли. Поэтому наличие хотя-бы одного из симптомов, указывающих на нарушение бронхиальной проходимости, является основанием для бронхологического иследования. Рентгеновское исследование в подобных случаях следует считать недостаточным, а отсутствие видимых изменений на рентгенограммах не исключает эндобронхиальной патологии.
При перкуссии грудной клетки можно выявить коробочный звук (эмфизема) или укорочение звука при уплотнении легочной ткани, наличии пристеночно расположенной опухоли и свободной жидкости.
В тех случаях, когда в плевральной полости есть свободная жидкость решить вопрос – дышит легкое или нет – можно с помощью простого приема – больного необходимо уложить на здоровый бок, жидкость переместится к средостению и дыхание по подмышечной линии станет выслушиваться. Если же бронх обтурирован, то дыхание не будет выслушиваться и на боку.
Инструментальные исследования
Наиболее простым и доступным методом исследования при РЛ является рентгенография легких, обязательно в двух проекциях, для того чтобы выявить патологические образования скрытые за тенью сердца или куполами диафрагмы. Известны случаи когда только по прямой рентгенограмме за опухоль легкого принимались новообразования расположенные в молоч- ной железе или мягких тканях грудной стенки.
Наиболее эффективным рентгеновское исследование является при периферических и перибронхиальных опухолях и позволяет выявить новообразования диаметром от 5-10 мм. Периферический узловой рак в начальных стадиях чаще имеет неправильную – округлую или полигональную форму с короткими тяжами (спикулами) по периферии, уходящими в легочную ткань.
148
Менее информативно рентгеновское исследование при эндобронхиальном центральном раке, когда опухоль располагается в просвете бронха и не видна на его фоне. В подобных случаях обтурация бронха выявляется по косвенным признакам, свидетельствующим о нарушении вентиляции части легкого:гиповентиляция,ателектаз,смещениетенисредостениявбольнуюсторону, высокое стояние купола диафрагмы с пораженной стороны, симптом Голь- цхнехт-Якобсона – смещение тени средостения на глубоком вдохе в больную сторону. В начальных стадиях центрального РЛ, при первых признаках обтурационного пневмонита, рентгенологические симптомы чаще всего отсутствуют и ориентироваться на них в диагностике заболевания нельзя.
Рентгеновская томография помогает уточнить распространенность процесса и, в ряде случаев, дает возможность выявить деформацию, сужение или обрыв(культю) крупных бронхов, наличие перибронхиальной опухоли и увеличенных лимфатических узлов в корне легкого и средостении.
Компьютерная томография гораздо более информативна и позволяет точно определить локализацию процесса, вовлечение соседних структур, распространение процесса на грудную стенку и средостение, выявить наличие увеличенных лимфоузлов в средостении. Внутривенное контрастирование позволяет визуализировать лимфатические узлы и сосудистые структуры средостения, уточнить особенности васкуляризации опухоли. Чувствительность КТ при НМРЛ составляет 57%, специфичность – 82%.
Несмотря на это, следует иметь в виду, что возможности рентгеновских методов исследования ограничены и могут оцениваться только в комплексе с данными других методов обследования. Поэтому на основании только рентгеновского исследования нельзя судить о характере процесса (доброка- чественный, злокачественный) и принимать решение о невозможности хирургического лечения.
Магнитно-резонанснаятомография(МРТ)даетвозможностьоценитьрас- пространение опухоли на окружающие структуры, особенно инвазию крупных сосудов, мягких тканей, тел позвонков. МРТ может рассматриваться как альтернатива КТ при непереносимости йодсодержащих контрастных препаратов.
Позитронно-эмиссионная томография(ПЭТ), современный метод исследования, превосходит КТ в оценке характера поражения медиастинальных лимфоузлов , но не имеет особых преимуществ при оценке распространенности опухоли, кроме случаев вовлечения в опухолевый процесс плевры, при котором чувствительность ПЭТ достигает 89%, специфичность – 94%. ПЭТ позволяет диагностировать опухолевую инвазию грудной стенки и средостения, дифференцировать воспалительные и опухолевые изменения.
149
Бронхологическое исследование – бронхоскопия является обязательным методом в диагностике РЛ. Бронхоскопия позволяет выявить даже на- чальные формы эндобронхиального рака и верифицировать диагноз с помощью щеточной или щипцевой биопсии и исследования промывных вод бронхов. Эндоскопическое исследование необходимо выполнять всем больным с подозрением на РЛ, при наличии кашля, признаков бронхиальной обструкции, а тем более – при кровохаркании. Флюоресцентная бронхоскопия с использованием гематопорфирина, избирательно накапливающегося в опухоли, повышает эффективность ранней диагностики эндобронхиального рака. Чрезбронхиальная пункционная биопсия выполняется для морфологической верификации поражения медиастинальных лимфатических узлов, однако информативность метода невелика в связи с большим количе- ством ложноотрицательных результатов при оценке N2 (äî 30%).
Эндоскопическая пищеводная и эндобронхиальная сонография применяются для оценки состояния различных групп медиастинальных лимфатических узлов и для их тонкоигольной биопсии. Оба метода отличаются высокой чувствительностью (89 – 93%) и специфичностью (94 – 100%).
Трансторакальная пункционная биопсия применяется для диагностики периферических новообразований, расположенных в периферических отделах легких. Пункция выполняется под рентгеновским или УЗИ контролем с местной анестезией. При аспирационной биопсии материал исследуется цитологически, при трепан-биопсии – гистологически. Из наиболее серьезных осложнений метода следует отметить кровохарканье, пневмоторакс и воздушную эмболию. При развитии воздушной эмболии во время исследования необходимо немедленно придать больному горизонтальное положение с опущенной головой. Для своевременной диагностики пневмоторакса необходим аускультативный, а при необходимости и рентгеновский, контроль в течение 3 – 4 часов после исследования.
Плевральная пункция с последующим цитологическим исследованием применяется при наличии гидроторакса и является обязательной даже при минимальном количестве свободной или осумкованной жидкости в плевральной полости. Пункция выполняется в проекции скопления жидкости, под местнойанестезией,поверхнемукраюнижележащегоребра.Полученнаяжидкость исследуется на наличие опухолевых клеток, микобактерий туберкулеза, дрожжевых грибков, определяется наличие форменных элементов крови и содержание белка. После исследования необходимо наблюдение за пациентом в тече- ние 2 часов с целью своевременной диагностики пневмоторакса.
Медиастиноскопия выполняется в условиях операционной под общим обезболиванием. Через разрез в яремной вырезке в средостение про-
150