Материал: Лекции онко

Синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм), обращает на себя внимание сужением глазной щели и является следствием опухолевого сдавления симпатического ствола с противоположной стороны.

Дисфагия при РЛ встречается значительно реже и бывает вызвана сдавлением пищевода увеличенными параэзофагеальными узлами. При проращении опухоли легкого в пищевод может появиться пищеводно-бронхиаль- ный свищ, который проявляется приступами кашля во время еды и питья. При рентгеновском исследовании с применением жидкого контраста в подобных случаях отмечается попадание контрастной массы из пищевода в дыхательные пути.

Гидроторакс достаточно часто встречается при РЛ. Причины появления гидроторакса различны, от нарушения оттока лимфы до канцероматоза плевры. Поэтому жидкость может быть серозной, хилезной, геморрагической, гнойной. Массивный гидроторакс может сопровождаться одышкой, кашлем, тахикардией.

Плеврит может быть и первым проявлением РЛ. Следует иметь в виду, что судить о характере плеврита можно только после тщательного цитологического исследования экссудата, при отсутствии опухолевых клеток в экссудате правомерно ставить вопрос о возможности хирургического лечения.

Среди общих симптомов РЛ можно отметить: слабость, утомляемость, ухудшение аппетита, потерю веса, снижение трудоспособности и другие проявления, как правило сопутствующие распространенному опухолевому процессу и не встречающиеся в ранних стадиях.

Паранеопластические синдромы, связанные с раком легких.

Под влиянием злокачественной опухоли, секретирующей биологи- чески активные вещества в ряде случаев возникают так называемые паранеопластические синдромы, которые носят неспецифический характер и в ряде случаев, могут даже предшествовать развитию клиники рака.

Клетки опухоли легкого, относящиеся к APUD – клеткам могут синтезировать биологически активные вещества, которые являются причи- ной возникновения различных синдромов и симптомов. Опухоль синтезирует целый ряд гормонов: АКТГ, АДГ, ТТГ, МСГ, ПТГ, соматотропин, инсулин, глюкагон, пролактин, окситоцин. Паранеопластические синдромы, приведенные ниже, встречаются у 10-20% больных немелкоклеточным раком легкого.

Клинические проявления РЛ зависят от трех основных факторов:

1.Клинико-анатомическая форма заболевания.

2.Наличие и локализация отдаленных метастазов.

141

3. Системные нарушения, обусловленные паранеопластическими синдромами.

Клиника периферического рака легкого

При периферическом РЛ в начальных стадиях, когда небольшая опухоль развивается субплеврально в периферийных отделах легкого, в течение длительного времени заболевание протекает бессимптомно и может быть выявлено только при рентгенологическом исследовании. По мере роста опухоли и распространения на окружающие структуры появляются соответствующие симптомы: при сдавлении или инфильтрации крупного бронха – кашель, кровохарканье, одышка; при проращении париетальной плевры и грудной стенки – умеренные непостоянные боли в груди; при распаде опухоли – повышение температуры и появление кровянисто-гнойной мокроты.

142

Клиника опухоли верхушки легкого (рак Панкоста)

При опухолях верхушки легкого, быстро распространяющихся на грудную стенку, сосуды и нервные стволы плечевого сплетения, зачастую вна- чале появляются боли в плечевом поясе, постепенно развивается иррадиация болей в верхнюю конечность, межлопаточную область. Позже к симптомам присоединяется мышечная слабость в пораженной конечности и синдром Горнера (при вовлечении в опухолевый процесс нижних шейных симпатических ганглиев). На рентгенограммах опухоль выявляется в виде патологической тени расположенной на верхушке легкого.

Клиника пневмониеподобного рака легкого.

Пневмониеподобный периферический РЛ отличается инфильтративным ростом опухоли возникшей на уровне мельчайших бронхов и альвеол. Клиническая картина вначале схожа с клиникой вялотекущей пневмонии: кашель, повышение температуры, одышка, боли в грудной клетке, слабость, недомогание. Рентгенологически отмечается негомогенное уплотнение легочной ткани, без видимого опухолевого узла.

Эндобронхиальный центральный рак растет в просвете крупного бронха, вызывает его обтурацию и в большинстве случаев сопровождается развитием бронхо-обтурационного синдрома.

При центральном РЛ опухоль развивается из слизистой в просвете крупного бронха и уже в ранних стадиях может сопровождаться кашлем, кровохарканьем и субфебрилитетом. Это связано с развитием локального воспалительного процесса в слизистой бронха вокруг опухоли, которая, как правило, не визуализируется на рентгенограммах на фоне плотной бронхиальной стенки и может быть выявлена только при бронхоскопии.

При неосложненном течении опухолевого процесса другие клинические проявления раннего эндобронхиального рака отсутствуют и общее состояние больного страдать не будет.

Более выраженная клиника начинает развиваться после наступления полнойобтурациибронхапораженногоопухолью.Этотсимптомокомплексхарактерен для центрального РЛ и носит название бронхообтурационного синдрома.

В возникновении обтурации бронха участвуют два основных фактора: опухоль, почти полностью перекрывающая просвет бронха + возникающий под воздействием различных причин, отек слизистой бронха. Не случайно опухолевая обтурация бронха чаще происходит в холодное время года, когда возрастает вероятность воспалительного отека слизистой, обусловленного внешними факторами (инфекция, переохлаждение).

Первая фаза бронхообтурационного синдрома – рецидивирующий обтурационный пневмонит начинает развиваться после наступления полной обтурации бронха: усиливается (или появляется) кашель; повышается

143

температура; появляется одышка (выраженность которой зависит от калибра пораженного бронха); могут возникнуть боли в грудной клетке, общее недомогание. Указанные симптомы являются следствием развития воспалительного процесса (пневмонии) в отключенной части легкого, который развивается на фоне полной обтурации бронха.

На этой стадии большинство пациентов обращаются к врачу с жалобами на повышение температуры, кашель, одышку, боли в грудной клетке и лечатся по поводу «гриппа» «респираторных заболеваний», «пневмонии» и т. д. Описаннаяклиническаякартинасоответствуетлюбомуизэтихзаболеваний,аобыч- ное рентгеновское исследование, как правило, не выявляет патологии, так как опухоль расположенная эндобронхиально, на рентгенограммах не выявляется.

В результате противовоспалительной терапии отек слизистой уменьшается и проходимость бронха частично восстанавливается – это приводит к восстановлению дренажной функции бронха и быстрому купированию воспалительного процесса. Клинические проявления идут на убыль, нормализуется температура, уменьшается одышка – больной признается выздоровевшим.

Вторая фаза, рецидивирующий обтурационный пневмонитнеизбежно наступает после повторной обтурация бронха с развитием уже описанной клинической картины. Подобные эпизоды могут развиваться несколько раз, на протяжении достаточно длительного времени ( 5 – 12 месяцев), до тех пор, пока не наступит необратимая обтурация бронха.

Третья фаза , вентильного стеноза – предшествует полной обтурации бронха в течение короткого периода (до 1-2 месяцев), на протяжении которого воздух на вдохе (благодаря некоторому расширению просвета бронха во время вдоха) проникает через суженный просвет, но при выдохе уже не может выйти обратно. Это приводит к эмфизематозному вздутию пораженной части легкого.

Четвертая фаза, гиповентиляция и последующий ателектаз – развиваются на фоне полной обтурации бронха, анатомическая часть легкого (сегмент, доля) или все легкое уменьшается в объеме и в конце-концов наступает его обезвоздушивание – финальная стадия развития бронхообтурационного синдрома.

Рентгенологические признаки гиповентиляции и ателектаза различных отделов легкого общеизвестны и при их выявлении сразу же возникает подозрение на наличие центрального РЛ. Между тем, продолжительность развития бронхообтурационного синдрома от первого эпизода обтурации бронха до формирования ателектаза составляет от нескольких месяцев до 1,5 лет. За это время многие больные по несколько раз лечатся

144

по поводу «повторных пневмоний», «обострений хронического бронхита», получают противотуберкулезную терапию и, даже, успевают побывать в противотуберкулезном санатории. Известно, что 75% больных центральным РЛ до установления правильного диагноза консультируются и лечатся в 2-3 и более лечебных учреждениях. За это время болезнь зачастую принимает распространенный характер. Поэтому чрезвычайно актуальной остается проблема ранней диагностики центрального РЛ в начальных стадиях развития бронхо-обтурационного синдрома или до его начала.

Перибронхиальный (узловой) центральный рак протекает с менее выраженной клиникой, обтурация бронха развивается медленно и не всегда. Поэтому до развития обтурации бронха в клинической картине преобладают кашель, боли в грудной клетке, субфебрилитет.

Перибронхиальный разветвленый центральный рак характеризуется разрастанием опухолевой ткани вокруг бронхов в виде инфильтрата вклю- чающего паренхиму легкого, перибронхиальную клетчатку и наружную стенку бронха. Диагностика заболевания в начальных стадиях представляет определенные трудности в связи с отсутствием рентгенологических и эндоскопических изменений. Клинические проявления также больше напоминают хронический воспалительный процесс, сопровождающийся кашлем с слизистой или слизисто – гнойной мокротой, болями в груди, субфебрильной температурой.

Диагностика рака легкого

Проблема своевременной диагностики РЛ не решена, до настоящего времени более 2/3 больных выявляются в распространенных стадиях заболевания, поэтому стойкого излечения удается добиться всего у 5-8% больных.

Диагностика РЛ включает два последовательных этапа :

1.Первичная диагностика – определение клинико-анатомической формы заболевания,гистологическойструктурыистепенидифференцировкиопухоли.

2.Уточняющая диагностика:

–определение степени распространения опухоли (стадирование по системе TNM),

–оценка общего состояния пациента ( функцинальное состояние органов дыхания, мочеотделения и сердечно-сосудистой системы, лабораторные данные);

–определение показаний и противопоказаний к лечению.

На практике применяются следующие методы первичной и уточняющей диагностики.

145