Аускультативноопределяются характер дыхания, наличие и характер хрипов: отсутствие дыхания над определенным участком легкого, при отсутствии явных рентгенологических изменений, позволяет заподозрить обтурацию бронха, звучные свистящие хрипы на высоте вдоха и выдоха могут быть при сдавлении крупного бронха, грубый шум трения плевры позволяет предположить наличиеканцероматозаплевры.Характертоновсердца,аритмия,сердечныешумы дают возможность судить о нарушениях сердечной деятельности. Перкуторные данныемогутсвидетельствоватьоналичиигидротораксаилиателектазалегкого.
Важным методом первичной диагностики опухолей средостения является рентгенологический. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях, рентгеновская томография, пневмомедиастинография, ангиография – позволяют выявить новообразование, определить его локализацию и размеры, визуализировать изменение контуров патологической тени при дыхании, что важно в дифференциальной диагностике опухолей и кист средостения.
Компьютерная томография значительно повышает эффективность диагностики по сравнению с обычным рентгеновским исследованием, дает возможность уточнить синтопию и скелетотопию опухоли, оценить ее плотность, выявить связь с окружающими тканями и органами.
Магнитно-резонансная томография позволяет визуализировать опухоли средостения, сосуды, трахею и бронхи, дифференцировать сосуды и опухолевые новообразования без применения дополнительных методик.
Завершающим методом диагностики является морфологическая верификация опухоли, с этой целью используются различные по степени сложности методы:
–трансторакальная (парастернальная) пункционная биопсия под рентгеновским или КТ контролем;
–видеоторакоскопия с биопсией;
–бронхоскопия с трансбронхиальной пункционной биопсией;
–плевральная пункция с цитологическим исследованием экссудата;
–медиастиноскопия с биопсией лимфоузлов средостения;
–биопсия периферических лимфоузлов;
–миниторакотомия с биопсией;
–диагностическая торакотомия.
Âряде случаев для установления диагноза необходима не цитологическая, а гистологическая верификация с применением иммуногистохимического исследования, особенно это касается лимфоидных опухолей средостения.
Для определения распространенности опухолевого процесса и выявления отдаленных метастазов обследование включает КТ и УЗИ органов
165
брюшной полости, радиоизотопное исследование скелета, при необходимости – КТ (МРТ) головного мозга и позвоночника, эндоскопическое исследование пищевода и трахеобронхиального дерева.
Методики инвазивных методов исследования
Трансторакальная пункционная биопсия была предложена в начале прошлого века (Е.А.Сегалова, 1901). После предварительной разметки или под рентгеновским (КТ, УЗИ) контролем, с местной анестезией выполняется аспирационная или трепан-биопсия опухоли с последующим цитоили гистологическим исследованием полученного материала. Информативность метода достигает 90 – 95% . К числу наиболее серьезных, но редких осложнений можно отнести кровотечение и пневмоторакс.
Медиастиноскопия позволяет визуально оценить состояние лимфати- ческих узлов средостения и выполнить их биопсию. Иссследование выполняется в условиях операционной под общим обезболиванием.
Методики торакостопии стали применяться в 60 – 70-х годах. Современная методика видеоторакоскопии позволяет с помощью эндоскопической техники визуализировать новообразование средостения и выполнить его прицельную биопсию. Исследование выполняется в условиях операционной, отличается невысокой травматичностью и небольшим количеством осложнений, среди которых наиболее опасные: кровотечение и пневмоторакс.
Дифференциальная диагностика опухолей средостения
Дифференциальнаядиагностикаопухолейсредостенияпроводитсясдоброкачественными опухолями, кистами и неопухолевой патологией средостения.
Кисты средостения занимают около 18 –20% от общего числа новообразований средостения. Принято различать первичные кисты средостения
– производные целома (перикардиальные кисты) и первичной кишки (бронхиальные, энтерогенные), а также кисты развивающиеся из органов средостения (тимусные, лимфатические).
Перикардиальные (целомические) кисты и дивертикулы перикарда относятся к дизэмбриональным образованиям и в большинстве случаев являются тонкостенными одно- и многокамерными образованиями заполненными прозрачной жидкостью. Рентгенологически целомические кисты и дивертикулы перикарда имеют вид однородной округлой тени, сливающейся с тенью сердца и диафрагмы, и меняющей свою форму при дыхании. В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно, при больших кистах и дивертикулах перикарда возможны боли в области сердца, иногда напоминающие стенокардию, приступы сердцебиения, одышка при физичес-
166
кой нагрузке и перемене положения тела. Целомические кисты и дивертикулы перикарда могут встречаться в различных возрастных группах, в разных отделах средостения, однако чаще наблюдаются у 30 – 50 летних женщин и в большинстве случаев локализуются справа.
Бронхиальные кисты чаще имеют округлую или овоидную форму, их содержимое напоминает желатиноподобную, вязкую, прозрачную или мутную, окрашенную массу. Стенка кисты обязательно содержит тканевые элементы характерные для бронхиальной стенки. Бронхиальные кисты встре- чаются во всех возрастах, чаще у мужчин, локализуются большей частью в верхне – задних отделах средостения справа и могут быть паратрахеобронхиальными (паратрахеальные, бифуркационные и корневые кисты), параперикардиальными и парапищеводными(околопищеводные и внутристеноч- ные кисты пищевода). Интрамуральные бронхиальные кисты пищевода чаще локализуются в его нижних отделах и сопровождаются дисфагией. Описаны единичные случаи локализации бронхиальных кист интрамурально в стенке сердца, внутриперикардиально, на шее.
Клинические проявления бронхиальных кист скудны и зависят от локализации кисты, которая может сдавливать сосуды и органы средостения, вызывая соответствующую клинику. При воспалении кисты возможно развитие септического состояния или ее прорыв в бронх, плевральную полость или пищевод, с появлением горизонтального уровня. При рентгеновском исследовании обычно выявляется однородная тень округлой формы, смещающаяся при глотании и кашле, меняющая форму при дыхании, стенки кисты могут обизвествляться.
Энтерогенные кисты средостения встречаются реже чем бронхиальные и отличаются от последних тем, что стенка кисты по строению похожа на стенки органов пищеварительного тракта, в зависимости от этого выделяют пищеводные, желудочные и кишечные кисты. Энтерогенные кисты часто встречаются у детей, отличаются довольно быстрым ростом и развитием клиники сдавления органов средостения: боли в груди, кашель, одышка, дисфагия, тахикардия, цианоз. Изьязвление, пенетрация и прорыв кисты в трахеобронхиальное дерево, пищевод, плевральную полость – могут привести к развитию серьезных осложнений. Рентгенологически энтерогенные кисты выглядят в виде однородных овоидных образований вытянутых по вертикали с нечеткими наружными контурами, располагающихся чаще в среднем и нижнем отделах заднего средостения.
Желудочные кисты наиболее частые из энтерокистом, они как правило однокамерные, с мутным, иногда сукровичным содержимым, плотно сращенные с окружающими тканями. Описаны случаи изьязвления стенки
167
желудочной кисты средостения с развитием пептической язвы и пенетрацией в соседние органы.
Кишечные кисты встречаются не часто, по строению стенки напоминают различные отделы кишечника, по размерам уступают желудочным кистам.
Пищеводные кисты встречаются редко, их отличительным признаком является идентичность строения стенки кисты строению пищеводной стенки.
Паразитарные(эхинококковые) кисты средостения встречаются редко, преимущественно в районах с развитым овцеводством. Клиническая картина заболевания развивается постепенно по мере роста опухоли и зависит от ее локализации. При рентгеновском исследовании на фоне однородной округлой опухоли могут быть видны циркулярные участки обизвествления хитиновой оболочки погибшего паразита. Окончательный диагноз устанавливается с помощью реакции Каццони. Большие эхинококковые кисты или эхинококкоз сердца могут сопровождаться легочно-сердечной недостаточностью.
Кисты средостения исходящие из пограничных областей(внутригрудное менингоцеле) – грыжеподобное выпячивание в средостение арахноидальной оболочки спинного мозга, через отверстия нервных корешков. Заболевание часто сопровождается неприятными ощущениями и болями в спине. Рентгенологически определяется округлое образование, расположенное паравертебрально, сливающееся с тенью позвоночника.
Опухоли средостения
Опухоли вилочковой железы
Опухоли вилочковой железы (тимомы) являются наиболее частыми новообразовниями переднего средостения (до 20%), они условно подразделяются на эпителиальные, лимфоидные и тератоидные, которые, в свою очередь, могут быть доброкачественными и злокачественными.
ГистологическаяклассификацияВОЗ (1999)опухолейвилочковойжелезы.
Эпителиальные опухоли. Тимома:
Тип А (веретеноклеточная и медуллярная); Тип АВ (смешанная); Тип В1 (лимфоцитарная); Тип В2 (кортикальная);
Тип В3 (эпителиальная, выокодифференцированная карцинома).
Карцинома вилочковой железы (тип С):
Эпидермоидная ороговевающая; Эпидермоидная неороговевающая; Лимфоэпителиомоподобная;
168
Карциносаркома; Светлоклеточная карцинома; Базалиоидная карцинома; Мукоэпидермоидная карцинома; Папиллярная карцинома;
Недифференцированная карцинома.
Кроме того, принято различать условно более доброкачественные – инкапсулированные тимомы и менее доброкачественные – минимально инвазивные (с инфильтрацией капсулы) и инвазивные (распространяющиеся на окружающие ткани) тимомы.
Доброкачественнаялимфоиднаятимомамикроскопическипрактическине отличается от нормальной ткани вилочковой железы, выраженность лимфоидной инфильтрации и наличие капсулы считаются хорошими прогностическими признаками. Клинически, при достижении больших размеров, такие опухоли проявляются симптомами сдавления органов средостения, в ряде случаев могут появиться симптомы злокачественной миастении. Злокачественная лимфоидная тимома морфологически трудно отличима от лимфосаркомы.
Доброкачественные эпителиальные тимомы могут содержать в своей толще кистозные образования. Злокачественные эпителиальные тимомы отличаются быстрым ростом и бурным метастазированием. Одна из эпителиальные опухолей – гранулезоподобная тимома морфологически имеет сходство с лимфогранулематозом.
Клинические проявления тимом разнообразны: в начальных стадиях заболевание протекает бессимптомно, по мере роста опухоли могут появиться боли за грудиной, слабость, утомляемость, потливость, гипертермия, осиплость голоса, ощущение тяжести за грудиной, похудание, кожный зуд. В ряде случаев, чаще у женщин, тимомы сопровождаются развитием симптомов миастении (птоз, диплопия, дисфония, дисфагия, прогрессирующая мышечная слабость).
Рентгенологически опухоли вилочковой железы расположены за грудиной, занимают срединное положение, асимметрично распростаняясь в обе стороны. Поперечный размер опухоли обычно значительно больше сагиттального. Доброкачественные опухоли тимуса рентгенологически имеют округлые границы и четкие контуры. КТ средостения дает возможность выявить опухоли небольших размеров, на ранних стадиях, в ряде случаев в опухоли выявляются кальцинаты, в 25 – 30% случаев – полостные образования. Ведущим методом исследования является пункционная биопсия.
169