Клинико – морфологическая классификация наиболее распространенных опухолей щитовидной железы
А. Эпителиальные опухоли.
1. Рак из А – клеток – наиболее распространенная опухоль: Папиллярная аденокарцинома, встречается в 70 – 80% случаев, в два
раза чаще у женщин, средний возраст больных 46 лет. Опухоль развивается медленно, в течение нескольких лет, зачастую оновременно с аденомой, отличается склонностью к регионарному метастазированию и инвазии окружающих тканей, отдаленные метастазы встречаются у 3% больных.
Фолликулярная аденокарцинома встречается значительно реже(3 – 4%), преимущественно у женщин(в соотношении 9:1 с мужчинами), развивается медленно, характеризуясь локальным ростом, отдаленные метастазы встре- чаются у 10% больных.
Недифференцированный рак встречается у 2-3% больных, одинаково часто у женщин и мужчин, характеризуется склонностью к агрессивному росту и метастазированию.
2.Рак из В – клеток встречается крайне редко.
3.Рак из С – клеток:
Медуллярный рак занимает промежуточное положение между дифференцированными и недифференцированными опухолями, чаще встречается у женщин(в отношении 4 : 1 к мужчинам), частота возникновения опухоли значительно возрастает при феохромоцитоме, сочетание опухоли с феохромоцитомой, аденомой паращитовидной железы, ганглионейроматозом желудочно-кишечного тракта описывается как синдром Сиппла. Опухоль гормоноактивна и часто проявляется гормонально обусловленной диареей. Высокое содержание кальцитонина позволяет диагностировать опухоль в ранних стадиях. Медуллярный рак склонен к прогрессирующему росту, регионарному (до 60% случаев) и отдаленному метастазированию (в 25 – 30% случаев).
Плоскоклеточный рак встречается редко (у 1 – 3% больных) чаще в пожилом возрасте, характеризуется склонностью к местному распространению.
Б. Неэпителиальные опухоли щитовидной железы – встречаются редко, клинически не отличаются от других форм рака.
Для рационального лечения и суждения о прогнозе заболевания важно иметь сведения не только о морфологическом строении опухоли, ее гистогенезе и клиническом течении, но и о распространенности опухолевого процесса. В Украине применяется как отечественная клиническая классификация РЩЖ, так и классификация по системе ТNМ.
101
Классификация рака щитовидной железы
Классификация по стадиям.
I стадия. Одиночная опухоль в щитовидной железе без деформации и прорастания капсулы железы, без ограничения смещаемости, при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов.
II А стадия. Одиночная или множественные опухоли в щитовидной железе, вызывающие ее деформацию, но без прорастания капсулы железы и без ограничения смещаемости, при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов.
II B стадия. Одиночная или множественные опухоли в щитовидной железе, вызывающие или не вызывающие ее деформацию, без прорастания капсулы железы и без ограничения смещаемости, но при наличии смещаемых регионарных метастазов на пораженной стороне шеи и при отсутствии отдаленных метастазов.
III А стадия. Опухоль распространяется за пределы капсулы щитовидной железы и связана с окружающими тканями или сдавливает соседние органы (парез возвратного нерва, сдавление трахеи, пищевода) при ограниченной смещаемости железы, но при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов.
III B стадия. Опухоль щитовидной железы I, II, IIIА стадий, но при наличии двусторонних смещаемых метастазов на шее или метастазов на шее на стороне, противоположной поражению щитовидной железы, или одноили двусторонних метастазов на шее, ограниченно смещаемых, но при отсутствии отдаленных метастазов.
IV стадия. Опухоль прорастает окружающие структуры и органы, щитовидная железа не смещается; либо наличие несмещаемых метастазов в лимфатическихузлахнашее,либоотдаленныеметастазы(ПачесА.И.,ПроппР.М.,1984).
Рекомендуется отдельное стадирование для папиллярного, медуллярного, фолликулярного и недифференцированного рака.
Классификация по системе ТNМ (6 издание, 2002г.)
Все категории подразделяются на солитарные опухоли (А) и многоузловые опухоли (В), стадия определяется по большему размеру.
Т- первичная опухоль.
Òx -первичная опухоль не может быть оценена. Т0 -первичная опухоль не определяется
Ò1 -опухоль до 2см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы.
102
Ò2 -опухоль от 2 до 4см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы.
Ò3 -опухоль более 4см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы, или опухоль любых размеров с минимальным распространением на капсулу.
Ò4a -опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы, в подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возврвтный нерв.
Ò4b -опухоль распространяющаяся на превертебральную капсулу, сонную артерию, сосуды средостения.
N- регионарные лимфатические узлы.
Регионарные лимфатические узлы центральных отделов, латеральные, шейные и верхние медиастинальные.
Nx – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены. N0 – нет регионарные метастазов.
N1 – имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами. N1à – поражены шейные лимфатические узлы на стороне поражения
претрахеальные, паратрахеальные, преларингеальные.
N1b – поражены шейные лимфатические узлы с обеих сторон, срединные или на противоположной стороне, медиастинальные.
М- отдаленные метастазы
Ìx -определить наличие отдаленных метастазов невозможно. М0 – отдаленные метастазы не определяются.
Ì1 – отдаленные метастазы определяются.
РЩЖ характеризуется высокой частотой гематогенного и лимфогенного метастазирования. Гематогенными метастазами наиболее часто поражаются легкие, кости; лимфогенными, соответственно, лимфатические узлы шеи и средостения.Вэтойсвязи,клиническаякартиназаболеванияотражаетнетолько развитие первичной опухоли, но характеризуется и общими проявлениями, связанными с регионарным и отдаленным метастазированием. Именно метастазирование рака щитовидной железы делает его течение очень разнообразным, а симптомы метастазов нередко доминируют в течении болезни.
Хирургическая анатомия щитовидной железы
Щитовиднаяжелезаявляетсянаиболеекрупныморганомвнутреннейсекреции человека. Состоит она из двух долей и перешейка. В ряде случаев перешеек можетотсутствовать.Следуетотметитьбольшиеразличиявформеимассежелезы в зависимости от возраста, пола и ряда внешних условий. Основной структурный элемент щитовидной железы – фолликул, заполненный коллоидом.
103
Доли щитовидной железы располагаются по обеим сторонам первых пяти колец трахеи. Правая доля железы, как правило, больше левой. Железа имеет наружную и внутреннюю капсулы, между которыми имеется щелевидное пространство, в котором проходят многочисленные кровеносные сосуды. Наружная капсула охватывает железу вместе с гортанью, внутренняя покрывает непосредственно поверхность железы, плотно срастаясь с ее паренхимой. Внутренняя капсула имеет также фиброзные отростки, проникающие в ткань железы. На задней поверхности боковых долей между собственной и фасциальной капсулами в рыхлой жировой клетчатке распологаются паращитовидные железы. Их количество может варьировать от 2-3 до 12, длина их у взрослых составляет 6мм, толщина от 1 до 4 мм.
Щитовидная железа занимает лидирующую позицию по богатству кровообращения в организме. Сосуды железы образуют между собой множество анастомозов, а также анастомозируют с сосудами глотки, трахеи, гортани и пищевода. Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется двумя верхними, двумя нижними и непарной щитовидной артериями. Последняя встречается непостоянно и отходит чаще от плечеголовного ствола, реже – от подключичной артерии.
Нижняя щитовидная артерия вблизи нижнего края боковой доли железы распологается рядом с возрвратным нервом, который может проходить между железистыми ветвями или позади или впереди указанной артерии.
Венозная система щитовидной железы развита более сильно, чем артериальная и также богата анастомозами. Верхние и средние щитовидные вены впадают во внутреннюю яремную вену, нижние – в плечеголовную. Непарная вена в отличие от одноименной артерии постоянная, чаще впадает в левую плечеголовную вену.
Лимфатические сосуды щитовидной железы собирают лимфу в предгортанные (дельфиниев узел), претрахеальные, паратрахеальные, глубокие яремные лимфатические узлы, а также лимфоузлы переднего средостения. Именно в указанных группах лимфатических узлов, как правило, локализуются регионарные метастазы.
Клиника рака щитовидной железы
Течение РЩЖ характеризуется, прежде всего, отсутствием клинических проявлений в начальном периоде развития болезни.
В большинстве случаев основным и первым симптомом является асимметричное увеличение щитовидной железы и наличие пальпируемого образования. При метастазировании в регионарные лимфатические узлы и даже при появлении отдаленных метастазов общее состояние больного, как
104
правило, не ухудшается. Боли, нарушения глотания и дыхания встречаются редко и преимущественно в терминальных стадиях заболевания.
С учетом особенностей клинического течения рака щитовидной железы выделяют четыре его основные клинические формы: струмоподобную, тиреоидитоподобную, скрытую и псевдовоспалительную.
При струмоподобной форме рака клиническая картина скудна, железа неравномерно увеличена, консистенция ее плотная или эластическая. Метастазы в регионарных лимфатических узлах появляются значительно позднее первичной опухоли.
Тиреоидитоподобная форма по клиническому течению весьма схожа с хроническим тиреоидитом Хашимото и зобом Риделя. Часто проявляется выраженным обтурационным синдромом.
При скрытой форме рака, рост первичной опухоли слабо выражен. Метастазы в регионарных лимфатических узлах обнаруживаются раньше первичной опухоли. Клинически эта форма напоминает специфический или неспецифический лимфаденит, внеорганные опухоли шеи, лимфогранулематоз, лимфосаркому.
Псевдовоспалительная форма встречается довольно редко. В этом слу- чае в результате распада опухоли нарушается общее состояние больного. Клиническая картина довольно схожа с клиникой острого тиреоидита: повышается температура тела, отмечаются болезненность и уплотнение ткани щитовидной железы, гиперемия кожи передней поверхности шеи.
РЩЖ до некоторой степени уникален среди других видов злокачественных опухолей вследствие особенностей его развития, своеобразных законов метастазирования, рецидивирования, гормональной активности опухоли, которая нередко является функционирующей.
Щитовидная железа доступна визуальному наблюдению и пальпации, поэтому данные анамнеза можно считать близкими к истинной длительности существования клинически определяемой опухоли.
РЩЖ часто возникает на фоне существовавшего зоба и характеризуется длительным анамнезом. При этом развитие самой опухоли и клинических симптомов заболевания протекает длительно. Во многих случаях субъективные ощущения в начале болезни слабо выражены, неопределенны и не отличаются от привычных для больного ощущений при зобе. Признаками озлокачествления ранее существовавшего зоба являются: быстрое и прогрессирующее увеличение железы, изменение темпов роста зоба, появление участков уплотнения, бугристости, ограничение смещаемости.
По мере развития злокачественная опухоль прорастает капсулу и распространяется на соседние структуры, поражая трахею, мышцы, сосудисто-
105