к визуальным формам, в 2005 году в Украине с IV стадией заболевания выявлено более 13% больных. В то же время доля пациентов, у которых опухоль щитовидной железы выявлена на профилактических осмотрах, составляет лишь 29%. В результате этого одногодичная летальность при РЩЖ колеблется сегодня в стране в пределах 9-10%.
Ошибки в диагностике РЩЖ связаны, прежде всего, со слабым знанием врачами начальных проявлений заболевания. Недостаточная онкологи- ческая настороженность врачей приводит к грубым ошибкам в трактовке симптомов заболевания. В ряде случаев на запущенность влияет длительное обследование больных.
При первичном обращении врачи закономерно обращают внимание на выраженные признаки заболевания, такие как быстрый рост опухоли, нали- чиеметастазоввлимфатическихузлахшеи,похудание,слабостьитакдалее.В то же время начальные симптомы развития опухолевого процесса обычно ускользают от внимания, в связи с чем, затягивается процесс обследования, а соответственно и хирургического лечения. Это приводит к тому, что во многих случаях необоснованно применяется консервативное лечение.
Однако следует заметить, что ошибки при постановке диагноза РЩЖ связаны не только с квалификацией медицинских работников, но и с особенностями самого опухолевого процесса, часто протекающего скрыто и бессимптомно, а также обладающего многообразием клинических форм и проявлений.
Считается, что вероятность наличия злокачественной опухоли в щитовидной железе достигает 100% при обнаружении у больного двух или более симптомов, приведенных ниже:
–плотный узел или узел, фиксированный к соседним анатомическим структурам;
–узел в щитовидной железе, сочетающийся с пальпируемыми лимфатическими узлами на шее;
–узел в щитовидной железе, сочетающийся с парезом гортани;
–узел, характеризующийся быстрым ростом;
–узел, инфильтрирующий или прорастающий кожные покровы.
На сегодняшний день диагностика РЩЖ основана на рутинных методах – сборе анамнеза, осмотре и пальпации. Несовершенство такого подхода связано с тем, что отсутствуют специфические ранние симптомы, по которым можно было бы диагностировать заболевание. Злокачественная опухоль в капсуле, не имеет признаков, по которым ее можно было бы отли- чить от узлового зоба или аденомы щитовидной железы. Только объектив-
111
ная оценка признаков заболевания, появляющихся по мере развития опухоли, дает возможность поставить правильный диагноз. В начальных стадиях развития характер опухоли может быть лишь заподозрен, но не распознан. В этом случае, при постановке диагноза, целесообразно в интересах больного склониться в пользу гипердиагностики, чем выжидать и упустить реальные возможности его излечения. Необходимо довольно тщательно изу- чать анамнез, учитывать темпы роста опухоли, ее консистенцию, ассиметричность поражения, появление регионарных метастазов, исчезновение сферичности контуров железы.
Так, например, аденомы щитовидной железы обычно имеют шаровидную форму, а рак, обладая инфильтративным ростом, приводит к тому, что эта сферичность исчезает.
Клинические методы исследования не играют ведущей роли в диагностике РЩЖ, так как каких-либо существенных изменений биохимических показателей крови не происходит. Рак щитовидной железы редко сопровождается нарушением ее функции, в противоположность, например, тиреоидиту Хашимото, при котором имеются явления гипотиреоза, а также гиперглобулинемии. Лабораторные данные имеют ведущее значение лишь в слу- чае диагностики медуллярного рака, когда происходит увеличение секреции кальцитонина.
Âзаключение следует сказать, что, несмотря на отсутствие характерных клинических признаков, совокупность симптомов дает основание для предположения о злокачественном росте. Правильно и всесторонне проведенное клиническое исследование имеет, как правило, основополагающее зна- чение и в значительной степени определяет развитие болезни и дальнейшую судьбу больного уже при первичном осмотре.
Âпервичной диагностике рака щитовидной железы важная роль отводится цитологическому методу исследования, выполняющемуся под контролем УЗИ(пункционная аспирационная или трепан-биопсия).
Основным принципом цитологической диагностики является определение клеточной принадлежности и гистологической формы опухоли, так как от этого во многом зависит выбор наиболее оптимального с позиций конечного результата метода лечения. По данным различных авторов, положительный результат цитологического исследования при раке щитовидной железы составляет 55,7 – 93,2%. Наибольшие трудности, наблюдаются при цитологической диагностике дифференцированных форм рака щитовидной железы: при папиллярной аденокарциноме правильный диагноз устанавливается в 63,2%, при фолликулярной аденокарциноме- в 50%, при медуллярном и анапластическом раке- в 100% случаев.
112
Высокая достоверность цитологического метода исследования обьясняет то, что этот метод является обязательным в плане комплексного обследования больных с патологией щитовидной железы.
Щитовидная железа вследствие выраженной селективности захвата радиоактивного йода является объектом широкого использования метода радиоизотопногосканирования.Внастоящеевремяопределеныосновныетипы распределения радиоактивного йода в щитовидной железе при различной патологии. В то же время, в литературе достаточно публикаций по использованию для этих целей технеция, цитрата галлия, селенметионина, цезия.
При пальпируемых узлах в щитовидной железе, расположенных поверхностно, используется методика комплексной диагностики, включающая последовательное применение радиоактивного фосфора и радиоактивного йода. Применяется также методика комплексной радиоизотопной диагностики с использованием селенметионина и радиоактивного йода. Причем, если опухолевый узел интенсивно поглощает метионин, то есть является »горячим» по данному изотопу, и не поглощает йод-131,то есть является»холодным» по йоду, то речь, как правило, идет о злокачественной опухоли.
Злокачественные опухоли на сканограмме не имеют патогномоничных признаков, но большинство из них йод-131 не накапливают и независимо от гистологической структуры выглядят в виде «холодных» узлов. Способность опухолевой ткани накапливать йод наблюдается лишь иногда при дифференцированной форме роста, а также тогда когда опухолевая ткань содержит коллоидсодержащие фолликулы.
В обязательный комплекс обследования больных с патологией щитовидной железы входит рентгенологическое исследование этой зоны. Обычно сюда включают обзорную рентгенографию, рентгенотомографию, рентгенопневмотиреодографию, по показаниям – артериографию щитовидной железы.
Рентгенологическое исследование трахеи, включающее и томографию, во многих случаях сочетается с рентгенологическим исследованием пищевода. Подобное сочетание имеет целью определение отношения опухоли к окружающим органам и тканям.
Сучетомтого,чтоРЩЖдовольночастометастазируетвлегкоеилимфати- ческие узлы средостения, всем больным обязательно показано рентгенологи- ческое исследование(КТ) органов грудной клетки. Особое внимание обращают на исследование загрудинного пространства у данной категории больных, в связи с возможностью локализации опухолевого процесса в этой зоне.
Так как при раке щитовидной железы одним из «излюбленных» локализаций метастазов являются кости скелета, необходима обзорная рентгено-
113
графия тех костей, в которых чаще развиваются метастазы даже без явных клинических проявлений. Альтернативой рентгенологическому исследованию может служить радиоизотопное сканирование скелета, которое находит все большее применение в клинической практике. В этом случае метастазы могут выявляться значительно раньше того, как они становятся видимыми на рентгенограммах.
Как уже указывалось, диагностика РЩЖ связана с рядом трудностей. Связано это, в первую очередь, с распространенностью опухолевого процесса т.к. при «скрытом» раке выявить опухоль с помощью традиционных методов исследования в большинстве случаев не представляется возможным, а при выраженном процессе определить его истинную распространенность и установить взаимоотношения с крупными магистральными сосудами шеи во многих случаях не удается. В этой связи безусловным подспорьем в комплексном рентгенологическом исследовании больных с опухолями щитовидной железы занимает серийная артериография.
При распространенном опухолевом процессе и появлении признаков поражения опухолью щитовидной железы трахеи и пищевода показаны эндоскопические исследования: фибробронхоскопия и фиброэзофагоскопия.
Приведенные выше методы диагностики рака щитовидной железы должны применяться в комплексе. В этом случае вероятность правильного установления диагноза приближается к 100%.
Алгоритм диагностики РЩЖ включает: клиническое обследование (сбор анамнеза, осмотр и пальпация), УЗИ щитовидной железы и регионарных лимфатических узлов с одновременной тонкоигольной пункцией и цитологическим исследованием полученного материала, рентгенологическое исследование, сканирование с радиоактивным йодом (I131), ларингоскопию, позволяющую определить подвижность голосовых складок.
Дифференциальная диагностика рака щитовидной железы
РЩЖ, особенно в стадии внутрикапсулярного развития опухоли, следует дифференцировать с различными доброкачественными образованиями и в первую очередь с узловым зобом и аденомой. Ранее было указано на то, что инкапсулированная опухоль не имеет признаков, позволяющих отли- чить ее от другой патологии, представленной в виде узла. В то же время для узлового зоба и аденомы все же характерны более четкая округлая форма образования с гладкими контурами, эластическая консистенция, имеет зна- чение и скорость роста опухоли.
Сложности, возникающие при дифференциальной диагностике узловых образований в щитовидной железе дают основание многим исследовате-
114
лям рекомендовать обязательное хирургическое удаление подозрительной опухоли (как правило гемитиреоидэктомию) с последующим морфологическим исследованием удаленного препарата. После подобной операции необходим тщательный визуальный осмотр удаленной опухоли. Макроскопически опухоль может иметь гомогенное строение, отсутствует капсула, иногда на разрезе в центе виден очаг некроза. Цвет опухоли варьирует в широком диапазоне от белого до серовато-красного и бурого.
Опухольможетбытьмягкойилимягко-эластическойконсистенции,нараз- резетканьопухоливыглядиткактканьзобаиливообщекакнормальнаяжелезистая ткань, может содержать полости, наполненные жидкостью бурого цвета.
Безусловно, именно морфологическая структура опухоли определяет ее параметры. В ряде случаев завершающим диагностическим приемом, позволяющим окончательно уточнить диагноз – является срочное диагности- ческое исследование опухоли во время хирургического вмешательства.
Необходимо дифференцировать РЩЖ с хроническими воспалительными процессамитиреоидитами и струмитами специфического и неспецифического характера. Большие трудности при проведении дифференциальной диагностики возникают в случае развитии рака щитовидной железынафонедлительносуществующегозоба,когдабольныеобращаютсякврачу лишь при появления признаков выраженного опухолевого процесса (осиплость голоса, одышка, болевой синдром и т.д.).
Злокачественную опухоль щитовидной железы следует также дифференцировать с тиреоидитом де Кервена. Для данного заболевания характерна неравномерная плотность ткани, увеличение всей щитовидной железы, смещаемость при глотании. В процессе развития заболевания, довольно быстро в ткани железы появляются участки размягчения, появляется незна- чительная болезненность, подъем температуры тела. Как правило, больные выздоравливают после применения обычной антибиотикотерапии. Хирургическое лечение при данной форме тиреоидита не показано.
Значительно реже в сравнении с раком встречаются туберкулез, сифилис, актиномикоз щитовидной железы, однако их также надо иметь ввиду при проведении дифференциальной диагностики.
Вторичный туберкулез железы встречается чаще, чем первичный, так как является следствием туберкулеза соседних органов, может развиваться как в неизмененной щитовидной железе, так и в струме. Туберкулезный тиреоидит, как правило, носит затяжной хронический характер, развивается медленно, характеризуется плотной консистенцией бугристой поверхностью, сращениями с окружающими тканями. Характерной особенностью туберкулезного поражения является то, что набухание железы может чередо-
115