По мнению сторонников данного метода, перерыв в 2-3 недели между циклами облучения повышает оксигенацию опухолевых клеток, находившихся ранее в состоянии гипоксии, а соответственно и радиочувствительность. Кроме того, к преимуществам данного метода следует отнести низкий процент лучевых реакций и лучшую переносимость его пациентами.
Âцелом, следует отметить, что используемые в настоящее время методы лучевого воздействия на опухоль при РЩЖ позволяют получить удовлетворительные результаты, избегая при этом развития тяжелых осложнений.
Âнаше время считается общепризнанным, что использование радиоактивного 131I для предили послеоперационной лучевой терапии операбельных стадий РЩЖ нецелесообразно. Это связано с тем, что вводимый изотоп, в первую очередь будет захватываться сохранившейся тканью железы, что приведет к полному ее разрушению и в дальнейшем потребует пожизненного приема тиреоидных гормонов. Обоснованным этот метод ле- чения является при наличии отдаленных метастазов и при неоперабельных опухолях дифференцированного папиллярного или фолликулярного РЩЖ.
Âэтом случае использование 131I позволяет получить не только паллиативный эффект, но и клиническое излечение. Необходимым условием применения радиоактивного йода при отдаленных метастазах является выключе- ние функции щитовидной железы как фактора, стимулирующего йодконцентрирующую способность метастазов.
Âнастоящее время в послеоперационном периоде довольно успешно используется методика аблационной дозы 131I. Вначале, для уничтожения остатков ткани железы больной получает 80 мКи, а затем производится сканирование всего тела. В случае обнаружения йодконцентрирующих отдаленных метастазов доза 131I доводится до терапевтической.
Химиотерапия рака щитовидной железы
РЩЖ относится к злокачественным опухолям мало чувствительным к химиотерапии.
Дифференцированные формы РЩЖ успешно лечатся с помощью комбинированной терапии, включающей сочетание хирургического вмешательства с гормональным воздействием или с применением радиоактивного йода. Химиотерапия показана при неоперабельном медуллярном и недифференцированном раке, а также в тех случаях, когда дифференцированные формы РЩЖ не чувствительны к гормонотерапии и радиойодтерапии и в случае их анаплазии. Химиотерапия может сочетаться с лучевым и гормональным воздействием. Назначение химиотерапии показано также в послеоперационном периоде при медуллярном и анапластическом раке, это
121
связано с тем, что при этих формах рака, даже в начальных стадиях, довольно часто имеются микрометастазы.
По сводным данным, эффективность химиотерапии при РЩЖ колеблется в пределах 10-15%. Адриамицин (или его аналоги: доксорубицин, адриабластин) в виде монотерапии дают обьективный эффект в 31-45% слу- чаев вне зависимости от морфологической формы опухоли. Наиболее эффективны схемы химиотерапии, включающие доксорубицин, фторурацил, препараты платины, при низкодифференцированных опухолях – доксорубицин, препараты платины, циклофосфан, ифосфамид.
Гормональное лечение рака щитовидной железы
Гормональнальная терапия обычно используется при генерализованных формах РЩЖ, а также для предупреждения рецидива и метастазов. Как правило, эффект от гормонотерапии кратковременный, но в ряде случаев он может быть значительно выраженным и держаться довольно длительный промежуток времени.
Âнастоящее время гормонотерапия проводится как для подавления секреции ТТГ, так и в заместительных целях для профилактики гипотиреоза после хирургического вмешательства. Считается, что гормонотерапия при дифференцированных формах РЩЖ, относящихся к гормонозависимым опухолям, выступает в качестве лечебного фактора, подавляющего влияние ТТГ. При медуллярном и анапластическом раке речь может идти лишь о заместительной терапии после операции.
Âнастоящее время для послеопероационной гормонотерапии применяют: тиреоидин по 0,1гр. 1-2 раза в день, а также трийодтиронин – 80-100 мкг/сут. Все большее распространение получает тироксин, применение которого более целесообразно. Его доза составляет 0,15-0,2-0,3мг/сут.
Современные стандарты лечения рака щитовидной железы
В заключение следует отметить, что, как и ранее, основным методом лечения РЩЖ является хирургический.
При папиллярном раке золотым стандартом, принятым в Европе, является тиреоидэктомия с центральной диссекцией лимфатических узлов шеи. Исключением, в данном случае является лишь опухоль в стадии Т1, когда возможно более щадящее хирургическое вмешательство (субтотальная резекция с резекцией перешейка).
Наиболее эффективным методом лечения фоликуллярного рака является тотальная тиреоидэктомия с последующей радиойодтерапией I131, целями которой являются:
122
–деструкция остаточной ткани щитовидной железы для повышения чувствительности сцинтиграфии всего тела с использованием I131 и определения уровня тиреоглобулина;
–определение наличия или подтверждение отсутствия метастазов рака;
–деструкция метастазов или микроскопических участков злокачественной ткани с помощью 131I, как метод профилактики рецидивов.
Способы подготовки больных дифференцированным раком щитовидной железы
êсцинтиграфическому исследованию всего тела:
–отмена тироксина на 4-6 недель.
–отмена тироксина, но лечение трийодтиронином в течении 3 недель
ñпоследующей отменой на 2 недели.
–использование тирогена без отмены тироксина.
Схема послеоперационного ведения больных после тиреоидэктомии при отсутствии метастазов:
•Введение абляционной дозы 131I + сцинтиграфия всего тела;
•через 3 месяца – ТТГ + Тг (с Т4);
–при уровне Тг >5 нг/мл – введение абляционной дозы 100мКи 131I + сцинтиграфия всего тела;
•через 6-12 ìåñ. – ÒÒÃ + Òã (áåç Ò4) è 131I (5 мКи) сцинтиграфия;
–при Тг >10 нг/мл и/или положительном результате сцинтиграфии – введение абляционной дозы 100мКи 131I и сцинтиграфия всего тела;
•через12 мес. – Тг после отмены Т4:
–при неопределяемом уровне Тг – ежегодное наблюдение;
–при уровне Тг < 10 нг/мл и отрицательной сцинтиграфии 131I (5 ìÊè)
–повторное обследование через 2 – 5 лет;
–при положительном результате сцинтиграфии – введение абляционной дозы 100мКи 131I исцинтиграфия всего тела;
–при уровне Тг >10 нг/мл введение абляционной дозы 100мКи 131I и сцинтиграфия всего тела.
Число курсов радиоиодтерапии может достигать 10 – 20. В настоящее время для лечения гипотиреоза после тотальной тиреоидэктомии с успехом применяется эутирокс, позволяющий обеспечить качество жизни пожилых пациентов и пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Радиойодтерапия, как вспомогательный метод лечения, показана при папиллярных и фолликулярных формах рака, после тиреоидэктомии с ли-
123
модиссекцией или без лимодиссекции, спустя 3-5 недель после хирурги- ческого вмешательства.
В то же время, радиотерапия мало эффективна при папиллярных формах РЩЖ, в тех случаях, когда опухоль имеет диаметр менее 1см и после радикальной операции, а также при медуллярном и недифференцированном раке.
Медуллярный рак щитовидной железы – аутосомно-доминантное семейное заболевание, которое может протекать в спорадической или наследственной форме, включая синдромы МЭН I и II типов. Учитывая высокую агрессивность этой формы РЩЖ, в подобных случаях выполняется полное удаление органа с обязательной лимфодиссекцией.
Несмотря на очень неблагоприятный в прогностическом плане исход при недифференцированном раке, в ряде случаев также выполняется тотальная тиреоидэктомия с лимфодиссекцией. В случае распространенного опухолевого процесса возможно выполнение циторедуктивных вмешательств, направленных на декомпрессию трахеи.
Лучевая терапия в большинстве случаев применяется по поводу недифференцированных форм рака, а также в случае выполнения нерадикальных оперативных вмешательств.
Результаты лечения рака щитовидной железы
3-летняя выживаемость при раке щитовидной железы в настоящее время, по данным большинства исследователей, составляет в среднем 70-80%; 5-летняя -40-65%. При опухолях 1 стадии 5-летняя выживаемость колеблется в пределах 79-93%, 2 стадии-54-73%, 3 стадии-21-30%,
4стадии-8-10%.
Ñучетом морфологического строения опухоли щитовидной железы в литературе приводятся следующие отдаленные результаты лечения. При папиллярном раке 5-летняя выживаемость составляет 31-98%, при фолликулярном раке 42-85%. При всех дифференцированных формах рака 5-лет- няя выживаемость составляет, как правило, 75-85%.
При этом, 73-92% больных погибают в течение первого года с момента установления диагноза вне зависимости от характера лечения.
Диспансеризация больных раком щитовидной железы
Диспансерное наблюдение за больными, получившими радикальное лечение по поводу РЩЖ, проводится поликлиническими или районными онкологами, осуществляющими периодические осмотры в установленные сроки.
124
Основные задачи, которые ставятся перед диспансерным наблюдением за этой категорией больных, сводятся к следующим аспектам:
–максимальноранняядиагностикарецидивовиметастазов(основноевниманиеуделяетсялимфатическимузламшеиисредостения,легкимикостям);
–выявление и коррекция тех расстройств, которые возникли в процессе проведения комбинированного или комплексного лечения (проявления гипотиреоза, ранние и поздние лучевые реакции и осложнения и т.д.);
–проведение комплекса общеукрепляющих лечебных мероприятий, в том числе и решение вопроса о возможности, сроках и целесообразности санаторно-курортного лечения;
–экспертиза временной и стойкой утраты трудоспособности пациентов, их рациональное трудоустройство в зависимости от объема и характера проведенного лечения.
Профилактика рака щитовидной железы
Касаясь профилактики РЩЖ, следует обратить внимание на эндеми- ческие по зобу регионы, в которых обязательным является проведение противозобных мероприятий. Важным является своевременное выявление и раннее адекватное оперативное лечение больных с узловыми формами зоба, аденомами и их рецидивами, а также тщательное наблюдение лиц, относящихся к группам риска (зона ЧАЭС).
В группу «повышенного риска» обязательно должны быть включены все больные с узловым зобом и аденомой щитовидной железы, пациенты с рецидивным эутиреоидным зобом. Сюда также относят людей, которые в детстве получали лучевую терапию на область головы и шеи по поводу различных по характеру доброкачественных и злокачественных опухолей, детей, находившихся или проживающих в зоне ЧАЭС.
125