Материал: Лекции онко

ГЛАВАVI

РАК ЛЕГКОГО

Профессор Попович А.Ю.

Эпидемиология рака легкого

Рак легкого (РЛ) является одним из наиболее распространенных опухолевых заболеваний человека. С начала 80-х годов прошлого столетия РЛ в большинстве промышленно развитых стран мира занимает первое место в структуре онкозаболеваемости населения. Возрастает и смертность от РЛ, из 4, 5 миллионов жителей Земли, умирающих от рака, более 1,2 миллиона ежегодно приходится на злокачественные новообразования легких. В последние годы (2002– 2005) в мире ежегодно регистрируется 1,04 – 1,2 миллионов новых случаев РЛ, что составляет 12-13% от общего количества злокачественных новообразований. Более 60% заболевших приходится на развитые страны.

Значительно чаще РЛ поражает мужчин, в соотношении 6 : 1 к женщинам. По существу, в настоящее время каждый 20 мужчина в мире умирает от РЛ. Однако заболеваемость женского населения также продолжает увели- чиваться и за последние 40 лет практически удвоилась.

Пик заболеваемости приходится на старшие возрастные группы и достигает у мужчин старше 70 лет около 400,00 на 100 000, а у женщин – 50-60 на 100 000. Средний возраст больных 60-65 лет.

Наивысшие уровни заболеваемости в мире наблюдаются среди чернокожего населения США (99,1 – мужчины, 38,5 – женщины), в Новой Зеландии (соответственно 99,7 и 72,9) и Шотландии (79,8 и 33,7).

Высокие показатели заболеваемости мужского населения Италии (Триест) – 85,7, Словакии – 79,1, России – 69,8. Умеренные показатели отмече- ны среди мужского населения Северной Европы (24,0 – 34,0), Бразилии (28,6) и Израиля (28,0). Минимальные показатели для лиц обоего пола регистрируются в Мали и Уганде (4,2 – 5,3 мужчины, 0,4 – 1,5 женщины).

Сравнительно высокие показатели заболеваемости женского населения отмечены в Великобритании, Дании, Исландии, Гонконге и Сингапуре (23,0 – 31,0).

Украина относится к государствам с высоким уровнем заболеваемости РЛ (мужчины – 77,6, женщины –13,8). Наиболее высокие показатели (40,0 – 60,0) отмечаются в регионах с развитой металлургической и добывающей промышленностью Кировоградская, Днепропетровская, Запорожская, Донецкая, Одесская, Полтавская и Харьковская области.

126

Более низкий уровень заболеваемости в западных областях, Прикарпатье и Закарпатье.

Этиология рака легкого

Рак легкого, как редкое в то время заболевание, был описан еще в 16 веке у горняков Саксонии под названием «злокачественная лихорадка». Уже в наше время было установлено, что одной из причин заболевания могло быть высокое содержание радиоактивного газа – радона в воздухе шахтных выработок.

Неуклонный рост заболеваемости РЛ на протяжении всего 20 века свидетельствует о наличии действующих факторов вызывающих заболевание. Среди них наиболее значимыми считаются: курение табака, профессиональные вредности, загрязнение атмосферного воздуха химическими канцерогенами и радиоактивными веществами, повышенный уровень радиации. При этом суммарная роль курения и профессиональных факторов значительно выше, чем влияние загрязнения воздушной среды.

Курение является основной причиной возникновения химически индуцированного РЛ. Многочисленными исследованиями доказано, что РЛ достоверно чаще возникает у курильщиков, 75 – 86% опухолей легких у муж- чин и до 45 – 60% – у женщин обусловлены именно курением табака. Риск смерти от РЛ при длительном курении возрастает в среднем в 10 раз. Продолжительность курения является ведущим фактором риска развития РЛ. Особенно опасно курение в возрасте до 20 лет.

Аэрозоль табачного дыма содержит более 3800 химических компонентов, из которых несколько десятков являются канцерогенами, (полиароматические углеводороды, нитросоединения), вызывающими развитие не только рака легкого, но и злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы.

Не менее опасно и так называемое «пассивное курение» поскольку курильщик вдыхает лишь 15% табачного дыма, а 85% рассеиваются в воздухе помещений, пагубно воздействуя на всех окружающих. Агентство по защите окружающей среды США считает, что пассивное курение является при- чиной 3000 случаев заболевания РЛ в США ежегодно. Во Франции от болезней связанных с курением ежегодно умирают 70 тыс. человек, 5 тыс. из них – жертвы пассивного курения.

В этой связи можно только приветствовать жесткие меры по запрещению курения во всех общественных местах, принимаемые в последнее вре-

127

мя во многих странах. Уже отмечено достоверное снижение уровня заболеваемости в тех странах где ведется активная борьба с курением и запрещено курение в общественных местах.

Профессиональные факторы являются второй по значимости причи- ной РЛ (от 4 до 40% случаев). Повышенная заболеваемость отмечается у работников металлургической, алюминиевой, газовой, горнодобывающей, текстильной, обувной, кожевенной, картонной промышленности, шахтеров, металлургов и сварщиков.

Установлена этиологическая связь РЛ с такими профессиональными факторами: соли мышьяка, хрома и никеля, радон и продукты его распада, горчичный газ, добыча гематита. Особое внимание необходимо обратить на профессии, связанные с добычей и использованием асбеста, применение которого из года в год возрастает.

Третья глобальная причина возникновения рака легкого – загрязнение воздуха химическими и радиоактивными канцерогенами. Не случайно заболеваемость населения промышленных регионов значи- тельно выше, чем сельскохозяйственных. Имеет значение и сочетание антропогенных и природных факторов; в безветренную погоду концентрация вредных соединений в воздухе городов возрастает в сотни раз, а дымовые шлейфы из высоких труб промышленных предприятий распространяются на десятки километров, «накрывая» огромные пространства.

Среди химических канцерогенов вызывающих развитие рака легкого можно назвать: асбест, бензпирен, мышьяк, никель, хром, селен, кобальт, кадмий, бериллий и другие.

Важная роль в возникновении рака легкого отводится радиоактивным канцерогенам (газы, пыль). Установлено, что накопление радионуклидов в ткани легкого неизбежно приводит к угнетению функции естественных киллеров и опухолевой трансформации клеток. Поэтому фактор ингаляционного воздействия радиоактивных аэрозолей необходимо рассматривать как одну из возможных причин возникновения рака легкого.

В настоящее время установлено, что в возникновении центрального рака легкого, развивающегося в крупных бронхах, основная роль принадлежит канцерогенным факторам, содержащимся во вдыхаемом воздухе. При периферическом раке основным, по видимому, является гематогенный или лимфогенный путь попадания канцерогенов в легкие.

128

Что касается хронических воспалительных заболеваний легких, то взгляды на их роль в возникновении злокачественных новообразований легких иногда прямо противоположны. Не углубляясь в детали дискуссии, следует признать, более целесообразной точку зрения, согласно которой различные хронические заболевания легких, в том числе профессиональные и туберкулез, в ряде случаев увеличивают риск возникновения опухоли, создавая тот неблагоприятный фон, на фоне которого происходит опухолевая трансформация.

Влияние наследственного фактора в возникновении РЛ можно счи- тать доказанным, однако с этим связано возникновение всего 3-5% опухолей. Тем не менее, при наличии в семье злокачественной опухоли риск появления новообразований у прямых родственников в 3 раза выше, а при наличии подобных заболеваний у 2-3 предков вероятность развития рака возрастает еще больше. Опухоли, обусловленные наследственными факторами, как правило возникают в молодом возрасте и протекают очень агрессивно.

Все факторы риска возникновения РЛ можно объединить в две группы:

–генетические факторы: первичная множественность опухолей, три и более случая заболевания раком у прямых родственников;

–модифицирующие факторы:

а) экзогенные – курение, загрязнение окружающей среды, профес сиональные вредности;

б) эндогенные – хронические заболевания легких, возраст старше 45 лет. На основании этого можно сформировать следующие группы повышен-

ного риска развития РЛ:

–много или длительно курящие мужчины и женщины старше 45 лет;

–лица, длительно страдающие хроническими заболеваниями бронхо легочной системы;

–лица работающие с применением асбеста, солей цветных и тяжелых металлов, источников радиоактивного излучения и других профессиональных вредностей;

–пациенты с отягощенной наследственностью.

Патогенез рака легкого

Наиболее часто злокачественная опухоль развивается в слизистой бронхов различного калибра и по существу является бронхокарциномой.

Малигнизация нормальной клетки является следствием многоступен- чатого процесса генетических нарушений.

129

Генетические нарушения в клетках немелкоклеточного РЛ

В патогенезе и прогрессии РЛ, важную роль играют механизмы паракринной и аутокринной стимуляции. При аутокринной стимуляции опухолевые клетки продуцируют факторы роста, которые заставляют их непрерывно делиться, например при немелкоклеточном раке легкого (НМЛР) могут выделяться: эпидермальный фактор роста (EGF), нейрорегулин, инсулиноподобный фактор роста 1 (IGF1), фактор роста гепатоцитов (HGF). Все эти факторы вступают во взаимодействие с соответствующими рецепторами на поверхности опухолевой клетки. Молекулы – переносчики сигнала передают сигнал факторам транскрип-

130