нервный пучок шеи, сдавливая возвратный и симпатический нервы. В дальнейшем, при развитии опухоли, чаще всего развивается расстройство дыхания, связанное со сдавлением трахеи опухолью.
Опухоли расположенные в задних отделах щитовидной железы прорастают капсулу, которая в этих отделах довольно тонка и вызывают расстройства фонации, дыхания, дисфагию. Направление роста злокачественной опухоли определяет превалирование тех или иных симптомов заболевания, свойственных как для первичной опухоли, так и регионарных метастазов.
В литературе указывается на то, что озлокачествление зоба чаще всего приходится на первое десятилетие его существования. При развитии рака в неизмененной щитовидной железе течение заболевания быстрое, с выраженными признаками злокачественного роста. В этом случае, рак, развивающийся в неизмененной железе, чаще характеризуется развитием опухоли в одной доле.
Клиническая картина РЩЖ в начальных стадиях развития скудная. Основной местный симптом – увеличение щитовидной железы или появление в последней более плотного участка, иногда в виде опухолевого узла в одной из долей, наблюдается более чем у 50% больных. Диагноз в этот период развития патологического процесса труден, так как аналогичные симптомы присущи и доброкачественным опухолям щитовидной железы.
У лиц старше 40-50 лет, особое опасение вызывает появление в неизмененной щитовидной железе солитарной опухоли. В данном случае возникновение узла заставляет заподозрить его злокачественную природу. Клинически, возникшая опухоль обладает быстрым, прогрессирующим темпом роста, консистенция ее плотная, визуально отмечается ассимметрия железы. Вначале опухолевый узел возникает в одной доле, а затем может распространяться на перешеек и соседнюю долю.
В начальных стадиях развития опухолевого процесса не имеется ни одного патогномоничного признака болезни. К примеру, быстрые темпы роста опухоли могут иметь место не только при злокачественном новообразовании, но и при острых тиреоидитах, кровоизлияниях в ткань щитовидной железы. С другой стороны при папиллярной аденокарциноме щитовидной железы опухоль имеет мягко-эластическую консистенцию, а при некоторых доброкачественных опухолях наоборот, плотную.
Быстрое увеличение щитовидной железы, вызванное кровоизлиянием в железу, может быть ошибочно принято за рак. Однако при кровоизлиянии опухоль увеличивается очень быстро, имеется соответствующий анамнез заболевания. Клинически у больного довольно быстро наступает болезненное напряжение в проекции щитовидной железы, одышка, боли при глота-
106
нии, охриплость голоса. В то же время не следует забывать о том, что подобное клиническое течение имеет место и при недифференцированных формах рака щитовидной железы, обладающего выраженными признаками злокачественного роста.
Из клинических признаков, отражающих наличие злокачественной опухоли, следует отметить поступательное нарастание плотности опухолевой ткани, ограничение смещаемости при пальпации, чувство дискомфорта. В то же время, указанные симптомы не специфичны для рака щитовидной железы, подобная симптоматология может наблюдаться при хроническом тиреоидите, петрификации железы.
Аденоматозные узлы или зоб, импрегнированные солями кальция придают опухоли большую плотность, что может симулировать рак. Но при этом консистенция зоба или аденомы неравномерная, плотные участки чередуются с мягкоэластическими, нет инфильтрирующего роста.
Довольно часто злокачественная опухоль диагностируется при морфологическом исследовании удаленного препарата, уже после удаления долго существующего узла в щитовидной железе. Большей частью подобные ошибки встречаются в общелечебной сети, когда на этапе установления диагноза не используется пункционная биопсия опухоли с последующим цитологи- ческим исследованием.
Преобладание в клинической картине рака щитовидной железы различ- ных по характеру и степени выраженности клинических симптомов, скрытое в ряде случаев течение заболеванияодна из причин запущенности. Причем в большем проценте случаев преобладает гиподиагностика. Не следует забывать и о том, что в начальных стадиях заболевания, когда опухоль не прорастает капсулу железы, злокачественная опухоль вполне может быть принята за узловой зоб или аденому.
Иная картина наблюдается в молодом возрасте. Трудность при постановке диагноза здесь связана с тем, что при небольшой первичной опухоли в клинике заболевания преобладает метастазирование в лимфатические узлы шеи. Как правило эти метастазы трактуются как неспецифический или туберкулезный лимфаденит, лимфогранулематоз, кисты шеи.
Выраженность клинических проявлений заболевания при РЩЖ не всегда однозначна. У ряда больных опухоль развивается быстро и за короткий срок наступает летальный исход, что чаще наблюдается при недифференцированном раке железы. Другие формы РЩЖ, наоборот, отличаются медленным течением и слабовыраженными общими расстройствами.
107
Метастазирование рака щитовидной железы
РЩЖ обладает высокой потенциальной способностью к метастазированию. Отличительной особенностью этого процесса является зависимость скорости и путей метастазирования от строения первичной опухоли, а также излюбленная локализация метастазов в легких и костях. Причем характерной их особенностью является то, что появляются они на том этапе развития опухоли, когда клиника заболевания практически отсутствует. Метастазы в лимфатических узлах шеи при раке щитовидной железы наблюдаются у 60-70% больных. Причем чаще они бывают у мужчин, что определяет более неблагоприятное в прогностическом плане течение у них этой злокачественной опухоли.
Высокая частота лимфо-гематогенного метастазирования приводит к тому, что клиническая картина заболевания отражает не только развитие первичной опухоли, но и во многом зависит от местных и общих симптомов, связанных с метастазами. Именно метастазирование делает это заболевание очень разнообразным, а симптомы метастазов нередко преобладают в течении болезни. Клиническая картина метастазов РЩЖ зависит от локализации и функциональных особенностей метастазирующей опухоли. Установлена определенная зависимость между морфологической формой опухоли и характером метастазирования.
Гематогенные метастазы наблюдаются у 7-20% больных. Излюбленной их локализацией являются легкое и кости. Причем при метастазах в легкое довольно часто отмечается диссеминация опухолевого процесса в другие органы и ткани. И наоборот, метастазы в лимфатические узлы или кости очень редко сопровождаются метастазированием в легкое.
Специфическая клиническая картина при метастазах РЩЖ в легкое даже при множественном его поражении практически отсутствует. Более того, довольно долго процесс в легком протекает бессимптомно. В дальнейшем, при прогрессировании заболевания появляются одышка, кашель, редко с кровохарканьем. Продолжающийся рост внутрилегочных метастазов приводит к обтурации бронхов различного порядка и, соответственно, к обтурационному пневмониту. В этом случае клиническая картина приобретает острый характер – отмечается подъем температуры, нарастает слабость, одышка, отсутствие аппетита, быстрая утомляемость, боль в грудной клетке. Кашель носит упорный характер и сопровождается выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты, чаще без примеси крови. При наличии легочных метастазов ведущим диагностическим методом без сомнения является рентгенологическое исследование: легочные метастазы обычно име-
108
ют вид множественных рассеянных крупно-, средне- и мелкоочаговых теней, реже – единичных округлых образований. В случае преобладания мелкоочаговых теней рентгенологическая картина напоминает милиарный диссеминированный туберкулез. При этом, несмотря на обширность поражения паренхимы, обычно отсутствуют признаки нарушения легочной вентиляции. Довольно часто эти больные необоснованно лечатся по поводу предполагаемого туберкулеза.
При метастазах РЩЖ в кости клиническая картина характеризуется медленным неуклонным прогрессированием. Данные литературы свидетельствуют о том, что чаще всего поражаются кости черепа. Далее по убывающей следует позвоночник, затем грудина, ребра, кости таза и кости конечностей.
Костные метастазы РЩЖ чаще бывают множественными и носят либо остеолитический, либо смешанный характер. Размеры метастазов могут быть самыми различными. Хотя столь грозное осложнение встречается и не столь часто, как при других злокачественных опухолях, у ряда больных гематогенные метастазы в длинные трубчатые кости сопровождаются патологическими переломами. Необходимо также иметь в виду, что метастазы в кости, клинически проявляются значительно раньше, чем это можно обнаружить рентгенологически. Иногда ведущим симптомом являются боли в костях. В некоторых случаях они появляются за несколько лет до появления рентгенологически определяемых изменений.
Появление болей в костях у больных РЩЖ без определяемой рентгенологически деструкции, часто весьма подозрительно и позволяет расценивать их как признаки перестройки костной ткани , предшествующей формированию костных метастазов. В этом случае незаменимую помощь в диагностике оказывает радиоизотопное исследование костей, позволяющее обнаружить очаги деструкции до появления рентгенологических изменений.
Метастазы РЩЖ во внутренние органы встречаются довольно редко. Описаны лишь единичные наблюдения метастазов в оболочку спинного мозга, твердую мозговую оболочку, селезенку, яичник, кожу, молочную железу, матку и брюшину.
Давно отмечено, что расстройства, связанные с функциональной активностью щитовидной железы, при раке наблюдаются довольно редко. Ком- пенсаторно-приспособительные механизмы включаются даже при небольших количествах сохранившейся паренхимы органа. Однако следует иметь в виду, что и сама опухоль может являться той структурой, которая вырабатывает коллоид. Подтверждением сказанному может служить то обстоятельство, что возникшие после струмэктомии явления гипотиреоза исчезают при развитии метастазов с продолжающейся секрецией гормона. Таким обра-
109
зом, рак щитовидной железы может быть функционирующим. Замещение ткани щитовидной железы злокачественной опухолью никогда не бывает столь выраженным, чтобы вызвать гипотиреоз. Это явление, более присуще зобу Хашимото.
Рецидивирование рака щитовидной железы
РЩЖ обладает высокой способностью к рецидивированию после проведенного лечения, причем рецидивы могут возникать многократно. И действительно, частота выявления морфологически верифицированных рецидивов при дифференцированном раке составляет 15-30%, при недифференцированном соответственно-60-80%.
При рецидивах, наступающих через длительные сроки после хирурги- ческого вмешательства на щитовидной железе, необходимо также принимать во внимание биологические особенности злокачественной опухоли, медленное прогрессирование процесса при высокодифференцированных формах рака.
При рецидиве РЩЖ заболевание, как правило, протекает более злока- чественно в сравнении с первичной опухолью. Причем эта злокачественность отражается как на клинической картине, так и на морфологическом строении рецидивной опухоли. В этом случае значительным изменениям подвергаются биологические свойства опухоли.
Морфологическая структура рецидивной опухоли отличается от первич- ного рака снижением степени дифференцировки новообразования и, следовательно, повышением уровня злокачественности.
Рецидивная опухоль развивается обычно быстрее, чем первичная. Те- чение ее носит более злокачественный характер, она рано вовлекает в опухолевый процесс окружающие органы и ткани и дает соответствующую клиническую картину. В то же время известны случаи и медленного развития рецидивов, особенно в молодом возрасте, у женщин, а также при дифференцированной форме опухоли. В этих случаях больные в течение длительного времени не обращаются к врачу, так как опухоль не вызывает субъективных расстройств. Если больной все же обратился к врачу, то прощупываемое на шее уплотнение трактуется как рубцовое или как гиперплазия оставшейся части щитовидной железы.
Диагностика рака щитовидной железы
Диагностика РЩЖ трудна, по данным литературы у 50-80% больных при первичном обращении наблюдаются распространенные или запущенные формы злокачественной опухоли. Несмотря на то, что РЩЖ относится
110