Материал: Лекции онко

В целом, при подозрении на злокачественную опухоль, обследование должно включать тщательный осмотр всех отделов полости рта с пальцевым исследованием зон регионарного метастазирования:

•соскоб, взятие мазков с эрозированных или язвенных поверхностей;

•пункция увеличенных лимфоузлов;

•биопсия опухоли или лимфоузлов;

•рентгенисследование;

•УЗИ области шеи;

•КТ(при наличии показаний).

Пальцевое исследование, в том числе бимануальное – в области дна полости рта, щеки, ротоглотки позволяет определить консистенцию опухоли, ее размеры, подвижность по отношению к окружающим тканям. Следует обращать внимание на подвижность языка. Отклонение языка при его высовывании в одну из сторон может свидетельствовать о наличии опухоли корня языка. При выявлении опухоли корня языка показана ларингоскопия или осмотр при помощи фиброскопа. При подозрении на поражение костных структур проводят рентгенологическое исследование – пантомографию челюстей, послойную томографию. КТ используют для определения размеров и границ распространения опухоли на прилежащие структуры.

Основным методом в диагностике рака губы и слизистой оболочки полости рта является морфологическое исследование. Решающее значение здесь принадлежит гистологическому исследованию биопсийного материала, взятого из опухоли на границе с неизмененной слизистой оболочкой.

Материал для цитологического исследования берут путем соскоба или отпечатков из язвы. Пункционную биопсию используют только при инфильтративных формах рака, протекающих без изъязвления, а также для определения наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах. Следует подчеркнуть, что цитологическое исследование пунктата регионарных лимфатических узлов часто оказывается малоинформативным. В этом случае необходима открытая биопсия с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием.

Лечение опухолей губы и полости рта

Лечение рака нижней губы в первую очередь зависит от распространенности опухолевого процесса и клинической формы заболевания.

В I стадии применяется хирургическое иссечение опухоли (электроэксцизия, криодеструкция) или лучевая терапия(внутритканевая, близкофокусная). Вопрос о удалении регионарных лимфатических узлов остается дискутабельным, однако многие авторы полагают, что при подозрении на их метастати-

91

ческое поражение, а, тем более, при наличии лимфогенных метастазов – показано стандартное фасциально – футлярное иссечение клетчатки подчелюстной и подбородочной областей с регионарными лимфатическими узлами.

При II стадии вначале проводится лучевая терапия (глубокая или близкофокусная), а через 2 – 3 недели выполняется хирургическое вмешательство и верхнее фасциально – футлярное иссечение шейной клетчатки с регионарными лимфатическими узлами.

При III стадии применяется двухэтапное лечение: первый этап – соче- танная лучевая терапия, после окончательной регрессии опухоли может быть выполнено удаление остатков опухоли. Второй этап – двухстороннее фасциально – футлярное иссечение шейной клетчатки, а при наличии явных метастазов – предшествующее операции дистанционое облучение зон регионарного метастазирования.

Лечение IV стадии рака нижней губы, представляет значительные трудности, и включает противовоспалительную терапию, паллиативную луче- вую терапию, регионарную химиотерапию. При возможности выполняются комбинированные операции с последующими пластически-восстанови- тельными хирургическими вмешательствами.

При лечении рецидивов рака губы, в зависимости от их размера, применяются различные виды терапии: иссечение рецидива, химио лучевая терапия.

Лечение рака органов полости рта остается трудной задачей. К настоящему времени предложено много методов, наибольшее распространение получили сочетанные и комбинированные методы. Несомненно, что хирургический способ лечения рака слизистой полости рта, примененный самостоятельно, оказался наименее эффективным. Об этом свидетельствуют прежние и современные исследования многих авторов.

Âто же время, техника хирургического вмешательства в общем плане комбинированного и комплексного лечения имеет большое значение и в значительной степени определяет отдаленные результаты .

Âпоследние десятилетия достигнуты определенные успехи в совершенствовании традиционных и разработке новых методов лечения больных раком рассматриваемой локализации. В первую очередь, это связано с успехами в развитии лазерныхтехнологий–использованиивысокоэнергетическихлазеровдлярассече- ния тканей, иссечения, испарения опухоли. Широкое применение получила криодеструкция опухолей слизистой оболочки полости рта. Совершенствуются методики многокомпонентной химиотерапии, пути введения химиопрепаратов. Не следуеттакжезабыватьозначительныхуспехахвлеченииэтойкатегориибольных, которые были достигнуты благодаря разработке методов первичной пластики и отсроченных реконструктивно-восстановительных операций с использованием васкуляризированных и реваскуляризированных трансплантатов.

92

Лицо и голова в целом и полость рта в частности, являясь заметными частями тела человека, давно привлекали к себе внимание хирургов. Еще с доисторических времен к нам дошли сведения о попытках проведения реконструктивных операций в этих анатомических зонах. Бурное развитие хирургии во второй половине Х1Х века с началом эры асептики и антисептики, послужило мощнымтолчкомкизучениюметодовхирургическоголеченияопухолейгубыи полости рта, а также реконструкции возникающих дефектов. В целом хирурги- ческий метод прошел путь от небольших операций иссечения опухоли до расширенныхикомбинированныхоперативныхвмешательств.ДостаточновспомнитьфамилииизвестныххирурговсвоеговремениDupuytren(1812),Graefe(1822), Gensoul(1827),Dieffenbach(1845),Weber(1866),vonLangenbeck(1875),которые произвели первые операции по поводу различных опухолей этой зоны.

Сегодня в литературе широко описывается хирургическое лечение рака слизистой оболочки альвеолярного края нижней и верхней челюсти и твердого неба. Есть сторонники иссечения только опухоли, без резекции нижней челюсти, другие авторы предлагают всегда резецировать нижнюю че- люсть – частично или полностью.

Местнораспространенные опухоли языка и слизистой оболочки полости рта являются показанием к выполнению комбинированных и расширенных операций с широким иссечением прилежащих структур, включая язык, челюстно-язычные желобки, тело или ветви нижней челюсти, слизистую оболочку щеки, шейные лимфатические узлы. Для закрытия образовавшихся дефектов требуются сложные пластические операции.

Обширные дефекты, образовавшиеся после резекции языка, тканей дна полости рта, нижней челюсти целесообразно замещать кожно-мышечными лоскутами, заготовленными на шее или на передней грудной стенке, а также филатовским стеблем. При раке слизистой оболочки дна полости рта выполняют аналогичные комбинированные хирургические вмешательства, как при раке языка.

Приракеслизистойоболочкиальвеолярногоотростканижнейчелюститолько при I стадии возможна его резекция на уровне верхушек корней, в остальных случаях показано удаление фрагмента или половины нижней челюсти одновременно с фасциально-футлярным иссечением шейной клетчатки или операцией Крайля при наличии пораженных метастазами лимфатических узлов.

При раке слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти выполняют резекцию верхней челюсти. Послеоперационные дефекты замещают обтурационными протезами.

При раке слизистой оболочки щеки I стадии проводят электроиссече- ние опухоли или криодеструкцию остаточной опухоли после предоперационной лучевой или химиолучевой терапии, или терморадиотерапии. В

93

остальных случаях выполняют различные по объему комбинированные операции, в зависимости от распространенности опухоли и вовлечения в процесс тех или иных анатомических образований.

Если имеется прорастание опухолью кожи, производят электроиссече- ние опухоли с образованием сквозных дефектов щеки, с одномоментной или отсроченной их пластикой. Прорастание опухоли в задние отделы с поражением ретромолярной области, жевательных мышц служит показанием к удалению с экзартикуляцией нижней челюсти.

Âцелом,хирургическийметодкаксамостоятельныйдолжениспользоваться пооченьузкимпоказаниям–приракеслизистойоболочкиальвеолярныхкраев верхней и нижней челюсти и щек, в раннем периоде его развития (1 стадия) и при локализации в передней половине полости рта. Все другие злокачественные новообразования подлежат только комбинированному лечению.

ÂРоссийском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина разработан следующий алгоритм комбинированного лечения опухолей полости рта:

Âбольшинстве случаев при раке языка и слизистой оболочки полости рта выбор варианта лечения первичной опухоли и регионарных метастазов лежит между лучевой терапией, операцией и их комбинацией.

Âтом случае, когда используются хирургический и лучевой методы ле- чения, один из них должен обязательно осуществляться в, так называемом,

94

радикальном объеме. В частности, предоперационная лучевая терапия создает условия для удаления больших опухолей, но это не значит что объем последующего хирургического вмешательства может быть уменьшен. В подобных случаях возможно применение функционально – щадящих операций, которые выполняются в пределах одной или двух анатомических областей и не приводят к функциональным или косметическим нарушениям. Показаниями к подобным операциям или криодеструкции являются:

•наличие выраженного (75% и более) эффекта от предшествующей консервативной терапии (максимальный размер опухоли не более 2см.);

•локализация первичной опухоли в пределах одной анатомической области;

•экзофитная или язвенная формы роста опухоли;

•отсутствие регионарных метастазов.

Сравнительный анализ результатов хирургического и комбинированного (операция + облучение) лечения показывает, что радиотерапия уменьшает частоту рецидивов, задерживает развитие отдаленных метастазов, сокращает число смертей, непосредственно связанных с прогрессированием опухолевого процесса.

Если принимается решение о проведении только лучевого лечения, то лечебная (радикальная) суммарная доза для рака языка и слизистой оболоч- ки полости рта определяется в зависимости от размера опухоли. Так, при категории Т1 она составляет 60-65Гр ( разовая очаговая доза2Гр, 1 раз в день, 5 раз в неделю), при Т2 – 70Гр, при Т3-4 – более 70Гр.

Повышение СОД более 70Гр должно осуществляться или в условиях комформного облучения или путем сочетания дистанционного и внутритканевого облучения. Весьма желательно и оправданно с радиобиологических позиций подведениедобавочнойлучевойнагрузкинаопухольспомощьюэлектронного пучка, генерируемого высокоэнергетическими линейными ускорителями.

Химиотерапия играет при опухолях полости рта в основном вспомогательнуюроль.Вместестем,полихимиотерапия,включающаякомбинациипрепаратов платины, метотрексата, блеомицина и 5-фторурацила, показав высокую эффективность сначала при лечении рецидивов рака указанных локализаций, а затем – в качестве индукционной терапии, стала эффективным методом лечения, особенно при запущенном опухолевом процессе. Высокая частота полных и частичных клинических ответов после неоадьювантной химиотерапии позволяет в ряде случаев достичь увеличения безрецидивной и общей выживаемости, а иногда и сохранения пораженного опухолью органа.

В Донецком противоопухолевом центре разработана и с успехом применяется регионарная внутриартериальная полихимиотерапия с катетеризацией ветвей наружной сонной артерии, позволяющая в ряде случаев добиться положительного эффекта в неоадьювантном и адьювантном режиме.

95