Профилактика
Необходимой предпосылкой для успешной профилактики опухоли является выявление его этиологических факторов и стратегия профилактики должна быть направлена против них.
Первичная профилактика саркомы Капоши заключается в активном выявлении больных и формировании групп повышенного риска по развития СК. Особое внимание должно уделяться пациентам, длительно получающим иммуносупрессивную терапию. В этих группах актуальным представляется проведение скрининговых исследований для выявления лиц инфицированных HHV-8. В связи с предполагаемым половым путем передачи HHV-8 и обнаружением этого вируса в эякуляте вероятность развития СК должна снижаться при практике безопасного секса (с использованием мер барьерной контрацепции).
Еще одна мера профилактики саркомы Капоши – применение противовирусных препаратов в группах риска. Наиболее четко очерчены группы риска в популяциях больных, нуждающихся в трансплантации органов и ВИЧ-инфицированных. Фактором риска при этом рассматривается серопозитивность к HHV-8. В таких случаях необходимо назначение противовирусных препаратов. В этой связи следует обратить внимание на чувствительность HHV-8 к ганцикловиру, фоскарнету и цидофовиру.
Вторичная профилактика включает диспансерное наблюдение за больными в целях предотвращения рецидивов, осложнений после лечения, реабилитацию больных.
Заключение
Интерес к изучению саркомы Капоши растет несмотря на то, что описана она была 130 лет назад, и связан с ростом частоты развития этого заболевания, в том числе на фоне иммуносупрессивной терапии хронических системных заболеваний, трансплантации органов и тканей. Саркома Капоши является одним из патологических состояний, на основании которых ставится диагноз СПИД. Однако, недостаточная эффективность диагностики и лечения различных типов СК оставляет это заболевание на сегодняшний момент серьезной междисциплинарной проблемой.
81
ГЛАВА IV
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГУБЫ, ЯЗЫКА И СЛИЗИСТОЙ ПОЛОСТИ РТА
Член-корр.АМН Украины, профессор Думанский Ю.В.
Введение
Голова и шея являются важнейшими областями человеческого тела. Анатомия и физиология органов, расположенных в этой зоне, представляют собой уникальный комплекс, от совместной, слаженной работы которого зависит выполнение основных функций – зрения, обоняния, речи, жевания, глотания. Поэтому целью специального лечения опухолей органов головы и шеи является не только избавление пациента от заболевания, но и сохранение или восстановление качества жизни.
Опухоли губы и слизистой полости рта имеют небольшой удельный вес среди других опухолей человеческого организма. Не менее чем у 50% этих больных процесс локализуется на языке, значительно реже поражаются дно полости рта, щеки, альвеолярный край верхней челюсти, альвеолярный край нижней челюсти, небо. Злокачественные опухоли губы преимущественно (в 92 – 95%) поражают нижнюю губу.
Заболеваемость
Эпидемиологические исследования, проводившиеся зарубежными и отечественными онкологами, выявили существенное различие заболеваемости раком полости рта в отдельных регионах: в число регионов с высокой заболеваемостью входят Индия, Пакистан, Шри-Ланка, некоторые страны Ближнего Востока, Франция, а в СНГ – такие среднеазиатские государства как Таджикистан, Узбекистан, Киргизия и Белоруссия.
Опухоли полости рта встречаются у мужчин в 5 – 7 раз чаще чем у женщин: это соотношение в США составляет 4 : 1, в Англии 3 : 1, а в Норвегии
èФинляндии 1 : 1. Наиболее часто болеют лица старше 60 – 70 лет, уровень заболеваемости начинает возрастать после 40 лет и снижается после 80.
ÂУкраине заболеваемость злокачественными опухолями слизистой оболочки полости рта и глотки составляет 9 – 13 случаев на 100 тысяч населения.
Наиболее высокие показатели заболеваемости в Одесской (13,2), Черкасской (13,0) и Винницкой (13,0) областях, более низкие – в Черновицкой (6,1), Донецкой (6,5) и Львовской (6,5). Причем, у женщин этот показатель составляет 2,6, а у мужчин 16,3 случаев, т.е. более чем в 6 раз выше. В 1998 году у нас в стране заболеваемость составляла лишь 12,4 случаев у мужчин
è1,46 – у женщин. Очевидна отрицательная динамика. Наибольшее ко-
82
личество больных – лица в возрасте 50-70 лет, однако рак слизистой оболочки полости рта довольно часто встречается и у лиц более молодого возраста.
Этиология
К этиологическим факторам способствующим возникновению рака слизистой полости рта, губы и языка, относят:
•длительное воздействие неблагоприятных метеорологических факторов (солнечная радиация, ветер, колебания температуры, ионизирующие воздействия),
•воздействие эндо- и экзогенных канцерогенов, вредные привычки (курение, употребление крепких алкогольних напитков, острых приправ и горячей пищи, жевание табака, наса, бетеля и т.д.),
•травмирование слизистой некачественными зубными протезами, острыми краями зубов, коронок; давление мундштуком трубки, сигареты; прикусывание; местное воздействие канцерогенов табака, соединений мышьяка, ртути, жидких смол, продуктов перегонки нефти.
•вирусные инфекции (Herpes zoster);
•воспалительные и грибковые заболевания красной каймы губ;
•хронические заболевания ЖКТ, печени;
•дефицит в пище бета-каротинов, витаминов А,Е,С.
Рисквозникновенияракаполостиртаукурящихв2-3разавышечемунеку- рящих, а у выкуривающих более пачки сигарет в день риск возрастает в 10 раз.
Высокая заболеваемость среди населения ряда регионов связана с вредными привычками употребления наса, бетеля и тому подобных смесей, оказывающих раздражающее и повреждающее действие на слизистую оболоч- ку полости рта. Этим объясняется тот факт, что в Индии рак орофарингеальной локализации занимает 1-е место среди всех злокачественных опухолей.
Предраковые заболевания
Существенная роль в возникновении опухолей полости рта принадлежит предопухолевым заболеваниям, например лейкоплакии, которая является результатом хронического повреждения слизистой оболочки. Частота малигнизации лейкоплакии связана с степенью дисплазии эпителия слизистой (низкой, средней, высокой), дисплазия высокой степени в 24% случаев приводит к развитию плоскоклеточного рака.
Эритроплакия характеризуется поверхностными пятнами красного цвета и малигнизируется почти в 40% случаев.
Предраковые заболевания губы можно условно разделить на две большие группы: облигатные предраки с частотой малигнизации 15 – 30%
83
(бородавчатыйпредрак,ограниченныйгиперкератоз,хейлитМанганотти) и факультативные пердраки (веррукозная лейкоплакия, кератоакантома, кожный рог, папиллома с озлокачествлением, эрозивно-язвенная и гиперкератозная формы красной волчанки и красногоо плоского лишая, постлуче- вой хейлит) вероятность малигнизации которых не превышает 6 – 10%.
Кроме того, для рака губы различают фоновые заболевания: плоские лейкоплакии, хронические язвы и трещины губ, атмосферный и актинический хейлиты.
Наиболее часто встречается ограниченный гиперкератоз – участки лейкоплакии с плоскими или роговыми выступами и папилломы с ворсинча- той или шероховатой поверхностью, иногда покрытой роговыми массами (папиллома с ороговением).
Среди предраковых заболеваний полости рта наиболее частыми являются:
•лейкоплакия – плоские, белесоватой окраски участки слизистой оболочки, гладкие и мягкой консистенции при пальпации; плоские лейкоплакии иногда могут не изменяться в течение многих месяцев, не утолщаясь и не изъязвляясь;
•лейкокератоз – разрастания плоского эпителия, поверхностные слои которого имеют наклонность к ороговению, а глубокие – к разрастанию полиморфных клеток с митозами, при осмотре это обычно разной формы и величины белесоватые пятна, несколько возвышающиеся над слизистой оболочкой языка, щеки и мягкого неба, плотноватой консистенции с шероховатой поверхностью, в ряде случаев с бородавчатыми разрастаниями, трещинами и изъязвлениями, весьма подозрительными на рак.
•папилломатоз – сосочковые разрастания соединительной ткани с большим количеством сосудов, снаружи покрытые многослойным плоским эпителием; в большинстве случаев папилломы развиваются благодаря усиленному росту лейкокератозов, поэтому эпителий папилломы склонен к ороговению, белесоватой окраски, со склонностью к воспалению, некрозу и изъязвлению;
•хронические язвы и трещины, развивающиеся от пролежней, кото-
рые вызывают зубные протезы, или от хронических повреждений корнями острых кариозных зубов.
Основными методами лечения предраковых заболеваний слизистой полости рта и губы являются хирургическое удаление, электрокоагуляция и криодеструкция. В случаях, когда процесс занимает значительную часть органа, можно осуществить поэтапную электрокоагуляцию отдельных участков
84
поражения. В тех случаях, когда возможные причины образования язвы или трещины устранены, а консервативное лечение в течение 10-15 дней не привело к эффекту, следует заподозрить рак. И, так как иногда трудно диагностировать начало развития рака, то в этих случаях следует прибегнуть к цитологическому исследованию пунктата и мазков – отпечатков или к биопсии. В связи с тем, что у больных с предопухолевыми поражениями слизистой оболочки полости рта заболевания протекают хронически и имеют склонность к рецидивам, такие больные подлежат обязательной диспансеризации.
Хирургическая анатомия полости рта
Ротовая полость делится на переднюю – преддверие, или лабиальную полость (между губами, щеками и зубами), и заднюю – собственно полость рта, которая лежит внутри дентальных дуг и соединяется с оральной глоткой.
Âязыке различают главную часть, или тело, обращенное кпереди, кончик
èзадне-нижнюю часть посредством которой язык прикреплен к нижней че- люсти и подъязычной кости. Его выпуклая верхняя поверхность обращена к небу и глотке и носит название спинки. Нижняя поверхность языка свободна только в передней части; задняя часть занята мышцами, связывающими язык с нижней челюстью, подъязычной костью и шиловидным отростком. Мышцы языка разделяют на наружные, вплетающиеся в язык извне и внутренние.
Кровоснабжение полости рта и языка осуществляется за счет нескольких артерий отходящих от наружной сонной артерии, большое значение имеют язычная артерия (a.lingualis), отходящая от наружной сонной артерии на уровне больших рожков подъязычной кости и доходящая до кончика языка, а также наружная челюстная артерия(a.maxillaries externa), отходящая несколько выше предыдущей. Последняя перегибается через край челюсти на лицо, направляется к углу рта, крыльям носа и далее до медиального угла глаза.
Морфологические и клинические формы рака губы и полости рта
Рак губы поражает слизистую оболочку красной каймы, чаще несколько в стороне от средней линии, обычно это плоскоклеточный рак, в 80 – 95% случа- ев – ороговевающий. В ранних стадиях на переднем крае губы появляется шероховатое, напоминающее струп, уплотнение. При удалении корки обнажается розовая кровоточащая ткань. Постепенно края опухоли уплотняются, образуя валик. Клинически выделяют экзофитные (папиллярная, бородавчатая) и эндофитные формы (язвенная, инфильтративная, язвенно-инфильтративная).
Экзофитный рак встречается у 20-30% больных и имеет вид бородав- чатых или грибовидных разрастаний на широком основании, с изъязвлени-
85