веретенообразных клеток, большего количества фигур митоза. Особенно часто такие изменения регистрируются при эндемической СК. При СК, ассоциированной со СПИДом, описаны изменения, которые трудно отличить от ангиосаркомы.
Клиническая картина саркомы Капоши
В свете последних открытий, в первую очередь касающихся вирусной этиологии этого заболевания и роли иммуносупрессии как кофактора его ангиогенеза, все клинические типы саркомы Капоши являются различными проявлениями единого патологического процесса.
Заболевание начинается с появления нескольких узлов малинового цвета, локализующихся обычно в области дистальных отделов конечностей. Далее появляются новые плотные множественные узлы, которые сливаются, образуя сплошные красно-багровые плоские опухоли. Больные жалуются на зуд, боль, отечность нижних конеч-ностей, лимфо- и кровотечение из очагов поражения. Опухоль склонна к метастазированию. Течение болезни длительное, процесс носит генерализованный характер, с распространением на проксимальные отделы конечностей и образование опухолевых узловвовнутреннихорганах.Болезньсопровождаетсянарастающейкахексией.
Клинически выделяют 4 типа СК: идиопатический, иммуносупрессивный, эндемический и СПИД – ассоциированный.
Идиопатический (классический) тип.
Развивается у людей старше 50 лет, мужчины болеют в 9-15 раз чаще женщин.
Первичные высыпания при идиопатическом типе СК как правило локализуются в области стоп и голеней и проявляются пятнами неправильной формы красно-фиолетового или красно-коричневого цвета, а также папулами, превращающимися в бляшки или узлы. На поверхности очагов появляются телеангиоэктазии, геморрагии, гиперкератотические наслоения, бородавчатые разрастания, участки пигментации или рубцовой атрофии. Элементы могут развиваться на месте травмы (феномен Кебнера). Высыпаниям может предшествовать лимфостаз, вследствие которого кожа уплотняется, становится отечной, приобретает синюшную окраску. Нередко развивается слоновость. Очаги поражения обычно симметричные и вначале асимптомные, в дальнейшем могут возникать парастезии, при изъязвлении появляется боль. По мере прогрессирования заболевания в патологический процесс вовлекаются: верхние конечности, туловище, лицо, лимфатические узлы (чаще реактивного характера) и слизистые оболочки полости рта, половых органов, глаз. В терминальной стадии заболевания поражаются вис-
76
церальные органы. Течение идиопатического типа СК может быть острым, подострым и хроническим.
Острая форма отличается бурным началом, общей интоксикацией, высокой температурой тела, появлением на коже множественных пятен, узелков или узлов в области конечностей, лица, туловища, слизистых оболочек, увеличением лимфатических узлов, поражением внутренних органов. Эта форма болезни чаще встречается или в молодом или очень пожилом возрасте. Продолжительность жизни при ней составляет от 2 мес. до 2 лет. Летальный исход наступает на фоне общей интоксикации и кахексии.
При подострой форме клинические проявления менее выражены; процесс прогрессирует медленнее и приводит к летальному исходу в среднем в течение 2-3 лет после начала болезни.
Наиболее частая хроническая форма СК характеризуется относительно доброка-чественным течением. Ей присущи медленное прогрессирование, ограниченный характер поражения и длительное течение – в среднем 6-10 лет, а иногда и до 15-20 лет. Лишь на поздних сроках она сопровождается появлением узловых элементов, специфическим поражением лимфатических узлов и внутренних органов. Летальный исход обычно наступает от сопутствующих заболеваний или осложнений связанных с проводимой терапией.
Иммуносупрессивный (ятрогенный) тип.
Обусловлен воздействием иммуносупрессивных препаратов, используемых для предотвращения отторжения трансплантанта внутренних органов в качестве терапии хронических заболеваний. Этот тип СК встречается в возрасте – 35-50 лет. Соотношение мужчин и женщин составляет 2:1. Диагностируется в среднем через 29-31 мес. после начала иммуносупрессивной терапии.
Для иммуносупрессивного типа СК характерны выраженные нарушения систем клеточного и гуморального иммунитета (снижение количества CD4-клеток, иммунорегуляторного индекса, CD71-лимфоцитов и моноцитов, повышение количества CD95 лимфоцитов и нейтрофилов), степень которых вероятно и определяет агрессивность патологического процесса. С другой стороны, сохраняется функциональная активность иммунной системы, что может объяснять феномен спонтанного регресса патологиче-ского процесса после прекращения иммуносупрессивной терапии.
Кожные поражения при иммуносупрессивном типе СК вначале бывают довольно ограниченными, но затем быстро принимают распространенный характер с поражени-ем слизистых оболочек, лимфатических узлов и внутренних органов, что может быстро привести к летальному исходу.
77
Эндемический (африканский) тип.
Наряду со СПИД-ассоциированным типом является самым частым злокачественным новообразованием в Центральной Африке (Уганда, Замбия и др.). Встречается у взрослых и детей. Соотношение мужчин и женщин оценивается от 3:1 до 10:1.
Выделяют доброкачественную узловую разновидность заболевания, встречающихся преимущественно у взрослых и сходную идиопатической, а также молниеносную лимфаденопатическую – поражающую преимущественно детей, сопровождающуюся высокой частотой поражения лимфатических узлов, внутренних органов, костей и минимальными кожными проявлениями. Продолжительность жизни от начала заболевания – 2-3 года. Обе разновидности эндемического типа СК не имеют гистологических разли- чий. Средняя продолжительность жизни при эндемической СК оценивается в 6,5-26 мес.
СПИД – асоциированный (эндемический) тип.
СК (наряду с оппортунистическими инфекциями и другими формами злокачественных новообразований) развивается в условиях выраженного иммунного дефицита и количества CD4+ Т-хелперов менее 500 клеток/мм3. Поражает людей более молодого возраста, как правило, мужчин-гомосексу- алистов.
Ранние элементы на коже характеризуются мелкими ярко – розовыми или голубоватыми пятнами, похожими на укусы насекомых, плотными коричневатыми папулами или бляшками с красным оттенком, которые трансформируются в узлы, нередко изъязвляющиеся и болезненные. Лимфостаз может возникать как в области конечностей, так и мошонки, полового члена, лица, век.
Характерными клиническими проявлениями СПИД – ассоциированной СК являются: первичное поражение лица, слизистых оболочек и верхних конечностей (излюбленной локализацией патологического процесса считаются кончик носа и твердое небо, нижние конечности поражаются довольно редко и не столь интенсивно. Характер элементов на туловище овальной или удлиненный (параллельно линиям Лангера). При отсутсвии лечения СПИД – ассоциированный тип характеризуется быстрой диссеминацией высыпаний. У 95% больных поражается кожа, у 75% больных поражаются внутренние органы, чаще всего пищеварительного тракта (желудок, 12ПК и легкие). Реже поражаются печень, селезенка, надпочечники, поджелудоч- ная железа, яички и очень редко – головной мозг.
Летальный исход чаще связан с другими проявлениями СПИДа, а не с ассоциированной с ним саркомой Карпоши.
78
Диагностика саркомы Капоши
Диагноз устанавливается на основании клинических, анамнестических
èлабора-торных данных и подтверждается гистологически.
À.Симптомы. Опухоль обычно появляется в виде лиловых пятен или узлов на стопах, напоминая варикозные узлы, бывают боль и зуд. Могут поражаться другие участки кожи, слизистые, внутренние органы. Вовлече- ние глубоких лимфатических сосудов и вен приводит к отеку.
Б. Биопсия опухоли или подозрительной варикозной язвы подтверждает диагноз. При эндемической форме показана биопсия регионарных лимфоузлов.
В. ПЦР или непрямая иммунофлюоресценция для выявления маркеров HHV-8.
Классификация стадий саркомы Капоши не применяется, и стандартной схемы дополнительных обследований нет.
Дифференциальный диагноз саркомы Капоши в первую очередь должен проводиться с гетерогенной группой сосудистых новообразований (ангиомы, гемангиомы, лимфангиома, гломусная опухоль, ангиобластома, ангиосаркома, бактериальный ангиоматоз, пиогенная гранулема и др.), которые клинически и гистологически могут симулировать пятнистые, папулезные и узловые элементы СК.
Наличие положительной реакции на CD-31 (антиген эндотелия кровеносных сосудов) помогает отличить даже низкодифференцированные варианты СК от фибросаркомы, лейомиосаркомы, монофазной синовиальной саркомы и десмопластической меланомы.
Лечение
Выбор метода лечения зависит от типа заболевания и формы его течения. Метод лучевой терапии может с успехом применяться при лечении больных с единичными опухолевыми элементами при всех типах и формах СК. Наиболее часто применяются гамма – терапия с использованием излучения радиоактивного 60Со и терапия пучком электронов линейных ускорителей высокой энергии. СОД обычно составляет 30-40Гр. При сравнении эффективности и переносимости различных методов лучевой терапии, некоторое предпочтение отдается терапии пучком ускоренных электронов высо-
кой энергии.
При ограниченных поражениях СК также могут применяться хирурги- ческие методы лечения, криотерапия жидким азотом, фотодинамическая терапия, внутриочаговые инъекции цитостатических препаратов.
79
При хронической форме идиопатического типа СК с наличием распространенных высыпаний лечение должно быть комплексным с применением цитостатиков и препа-ратов рекомбинантного ИФ-альфа. Наиболее эффективен метод с использованием в/м введения эпидермотропного цитостатика проспидия хлорида (по 100 мг/сут, на курс – 3,0г) и ректальных суппозиториев интерферона альфа-2 (по 3млн. МЕ/сут, на курс – 60 млн.МЕ).
При подострой форме идиопатического типа СК эффективна терапия препаратами рекомбинантного ИФ-альфа (интерферон альфа-26) в/м по 3млн. МЕ/сут., на курс – до 300 млн. МЕ) на фоне фотофереза (3 курса, каждый курс – 4 процедуры).
Терапевтическая тактика при иммуносупрессивном типе СК: на фоне снижения иммуносупрессивного воздействия при отсутствии противопоказаний используют иммунотропные препараты, в частности рекомбинантный ИФ (интерферон альфа-2а – лимфотропно в голень, по 3 млн. МЕ, через день, на курс – 15 млн. МЕ), в сочетании с его индукторами (метилглюкамина акридонацетат – по 2мл, через день, на курс – 10мл), а при нали- чии противопоказаний к препаратам ИФ назначают цитостатические препараты (проспидия хлорид – в/м, по 100мг/сут., на курс – 3,0-4,0г).
При СПИД-ассоциированной СК применяют специфические антиретровирусные препараты (зидовудин, ставудин и др.), которые на ранних сроках заболевания (до 8-12 нед.) могут привести к регрессу проявления СК. В последующем присоединяют комбинацию цитостатических препаратов: винбластин – в/в, по 100мкг/кг, с последующим еженедельным увеличением на 50мкг/кг ¹3; блеомицин – в/в, по 30мг, 3 раза в неделю, 9 курсов; эпирубицин – в/в, по 0,56мг/кг, 4 инъекции или системное введение рекомбинантного ИФ-альфа; или комбинация интерферона альфа-2б (в/м, по 3 млн. МЕ, на курс – 30млн.МЕ) и проспидия хлорида (в/м по 3мг, 2 раза в неделю; 6 инъекций), винкристина (в/в, по 2мг ¹3) и нуклеоспермата натрия (п/к по 2мл 1,5% раствора через день ¹10). При СПИД – ассоциированном СК используют липосомальный инкапсулированный доксорубицин (в/в по 20мг/м2 в течение 30мин., 1 раз в 3 недели) или паклитаксел (в/ в по 135мг/м2 в течение 24ч., 1 раз в 3 недели).
Местное лечение алитретиноином. 9-цисретиноевая кислота дает 3050% ремиссий при кожной форме саркомы Капоши. В отдельные опухолевые очаги вводят винкристин 0,1мг, винбластин 0,1мг или интерферон-α по 1млн. МЕ. Используют криотерапию, лазерную деструкцию и иссечение. Лучевую терапию следует применять осторожно, так как у ВИЧ-инфициро- ванных стандартные дозы и режимы облучения могут сопровождаться тяжелыми побочными эффектами.
80