Пятилетняя выживаемость больных инвазивным РМП после резекций различного объема составляет 32,5%-79,4%. Вероятность рецидивирования и продолжительность жизни пациентов зависят от стадии Т и степени анаплазии опухоли. Отмечено увеличение частоты рецидивов и уменьшение выживаемости после резекций мочевого пузыря при локализации новообразования в области шейки и треугольника Льето.
Отдаленные результаты органосохраняющего лечения инвазивного рака мочевого пузыря улучшаются при использовании комбинированного подхода с проведением неоадъювантной лучевой, химиоили химиолучевой терапии.
Качество жизни остается удовлетворительным при условии сохранения более 50% объема органа. После операций большего объема накопительная и сократительная функции мочевого пузыря, как правило, нарушаются.
Радикальная цистэктомия с деривацией мочи – одно из сложнейших оперативных вмешательств в реконструктивной урологии, требующее от уролога знаний в нескольких смежных дисциплинах. Срок жизни пациентов при возникновении рецидива после радикальной хирургии рака мочевого пузыря наименьший по сравнению с аналогичной ситуацией после нефрэктомии или радикальной простатэктомии. Стремление избавить пациента от рака и сохранить прежнее качество жизни заставляет продолжать поиски в хирургическом и консервативном лечении рака мочевого пузыря.
Профилактика рака мочевого пузыря
Профилактика РМП состоит из мероприятий по устранению профессиональных вредностей химического производства: в первую очередь исклю- чают непосредственный контакт рабочих с химикатами, а также строго проводят их диспансеризацию. Радикальному лечению методом электрокоагуляции или хирургическому удалению подлежат все доброкачественные папилломы мочевого пузыря. Необходимо так же своевременное лечение воспалительных заболеваний.
Проведенные в последнее время исследования выявили непосредственную связь РМП с курением, поэтому отказ от курения является необходимой профилактической мерой для предупреждения разных онкологических заболеваний, в том числе и рака мочевого пузыря.
524
ГЛАВА XXI
РАК ШЕЙКИ МАТКИ
Профессор Куприенко Н.В., профессор Семикоз Н.Г.
Введение
Рак шейки матки (РШМ), который на протяжение почти столетия относился к числу одного из самых частых видов патологии среди злокачественных новообразований женской репродуктивной системы, в последние два десятилетия ХХ века привлек к себе особое внимание. Ежегодно в мире выявляются более 500 тысяч больных РШМ. Уровень заболеваемости существенно различается не только на разных континентах, но и в отдельных странах и регионах. Так в Европе в 1970 – 90 гг. заболеваемость колебалась от 12,6 в провинции Наварра (Испания) до 82,0 в районе Нижний Рейн (Германия). Кроме того, повышенный интерес к проблеме со стороны специалистов был обусловлен рядом обстоятельств.
Первое – за последние 10 лет резко возрос (более чем на 38%) и продолжает расти стандартизованный показатель частоты рака шейки матки среди населения не только промышленно развитых, но и ряда развивающихся стран. Увеличение распространенности РШМ вывело его в структуре онкозаболеваемости женщин в Европе и США на второе место после рака молочной железы.
Второе – в ряде стран отмечено прогрессирующее увеличение частоты заболеваемости РШМ в молодом возрасте. В России прирост показателей заболеваемости РШМ в возрастной группе больных до 30 лет составил 51,6%, в Скандинавских странах – более чем 60 %. Высокую частоту заболеваемости РШМ большинство авторов связывают с распространенностью в молодежной среде курения, резким увеличением инфицированности вирусом папилломы человека (ВПЧ) и Chlamydia trachomatis, передающихся половым путем. В связи с этим было предложено отнести цервикальный рак к сексуально индуцируемым болезням.
Третье – рак шейки матки относится к той онкопатологии, успехи радикального лечения которой в последнее десятилетие наиболее очевидны и впечатляющи. Особенно это положение касается результатов лечения ранних стадий заболевания.
Эпидемиология рака шейки матки
На протяжении многих десятилетий было принято считать, что рак шейки матки проявляется лишь в возрасте 50-60 лет и старше. Все фундамен-
525
тальные работы, посвященные проблеме диагностики и лечения рака шейки матки, основаны на изучении заболеваемости больных среднего и пожилого возраста. Соответствующие исследования у молодых женщин базировались в основном на небольшом числе наблюдений.
Заболеваемость раком шейки матки в целом снижается, однако, четко прослеживается рост заболеваемости РШМ среди молодых женщин до 40 лет и особенно в возрастной группе до 29 лет. Наиболее значимыми факторами риска являются: ранее начало половой жизни, большое количество сексуальных партнеров, ранние первые роды и беременность, мужской фактор (влияние смегмы и спермы), курение, низкий социально-экономичес- кий уровень жизни, низкая половая гигиена. Дискутируется вопрос о влиянии оральных контрацептивов и некоторых инфекционных заболеваний, передаваемых половым путем.
Этиология рака шейки матки
Вирусам папилломы человека (ВПЧ) отводят главенствующую роль в индукции опухолевого роста. Наибольшей потенциальной онкогенной опасностью обладают типы 16, 18, 33, 45, 56, 58; меньшая степень онкогенности присуща типам 31, 35, 51, 52, а в т.н. «группу низкого риска» входят ВПЧ- 6, 11, 42, 43, 44. Причем отмечено, что тип 16 наиболее часто выявляется при плоскоклеточном раке, а тип 18 – в ткани железистого рака.
Роль вирусного канцерогенеза в возникновении РШМ практически полностью доказана:
–доказана ассоциация вируса папилломы человека и злокачественной опухоли;
–установлены факторы риска и пути передачи инфекции;
–идентифицированы трансформирующие вирусные гены и механизмы их канцерогенного воздействия;
–идентифицированы клеточные гены, ингибирование которых приводит к развитию канцерогенеза.
Систематическое цитологическое и кольпоскопическое обследование более 2 тысяч сексуально активных подростков Франции в возрасте до 20 лет позволило выявить различные типы патологических процессов наружных и внутренних половых органов, такие как неспецифическое пролиферативное воспаление (11%), вирусные проявления типа кондилом или герпеса (59%), выраженные диспластические изменения различной степени тяжести (11%). Все эти изменения могут служить морфологической основой для развития в дальнейшем у этих подростков рака шейки матки.
526
ÂГермании в соответствии с законом о раннем выявлении злокачественных опухолей была осуществлена экспертная оценка 96483 мазков из шейки матки молодых женщин (в возрасте до 30 лет). Преканкрозные изменения выявлены у 28,7%. Инвазивный сквамозный рак выявлен у 12 молодых пациенток или 9,7% по отношению к общему количеству таких случаев. Отмечено увеличение количества больных РШМ в течение 5 лет практически в 2,5 раза.
Âпоследнее время в Великобритании и странах Европы активно используется иммунопрофилактика РШМ в виде HPV – вакцины, рекомендуемой всем женщинам до начала половой жизни. Возможно, в связи с этим в ближайшие десятилетия структура заболеваемости РШМ может коренным образом измениться.
Предопухолевые заболевания шейки матки
К предраковым изменениям относят очаги атипического разрастания незрелого эпителия невоспалительного характера, возникающие часто мультицентрически и не выходящие за пределы базальной мембраны. В шейке матки предраком является дисплазия, особенно ее тяжелая форма.
На II Международном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии (1975 г.) для обозначения понятия дисплазии принят термин «цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN)».
Принято различать три степени CIN: легкая, умеренная и тяжелая. 57% CIN I спонтанно регрессируют, 32% сохраняются в виде CIN I в течение длительного времени, 11% прогрессируют в CIN II – CIN III и только 0,5% – в инвазивную карциному. В отличие от дисплазии слабой степени, CIN III превращается в инвазивный рак в 12% случаев в течении 2-х лет, а регрессируют довольно редко.
Ранние формы рака шейки матки
Следующим по степени тяжести клеточных и тканевых изменений является карцинома in situ (прединвазивный рак), которая требует немедленного хирургического лечения, т. к. практически всегда переходит в инвазивный рак.
Преинвазивная форма рака (стадии I – IA1) является промежуточным звеном в развитии следующего этапа – микроинвазивного рака шейки матки (МРШМ). Выделение микроинвазивного варианта является определением этапа перехода опухолевого процесса из локального состояния в состояние начальной генерализации (регионарное метастазирование). Ранней формой инвазивного РШМ является микроинвазивный рак. Первыми морфологическими признаками микроинвазии опухоли в строму шейки матки служит микроскопическое обнаружение патологических выступов на границе эпителия и стромы. При прогрессировании болезни эти изменения определяются уже в строме. Чрезвычайно важными критериями, которые позволяют стадиро-
527
вать микроинвазивный РШМ, являются глубина и распространенность микроинвазии. Диагноз МРШМ устанавливается на основании гистологического исследования. Адекватным минимальным хирургическим вмешательством, позволяющим диагностировать микроинвазию опухоли в строму шейки матки, является конизация шейки матки. Сегодня вполне определенно можно указать на два критерия, рекомендованные Всемирной ассоциацией гинекологов онкологов, по которым строится гистологическая концепция МРШМ:
–стромальная инвазия на глубину до 3 мм (при объеме опухоли не более 100 мм3);
–отсутствие комплекса опухолевых клеток в лимфатических сосудах шейки матки (LVI -).
Анатомические особенности шейки матки
Артериальной кровью шейка матки снабжается двумя маточными артериями, берущими начало от внутренней подвздошной артерии, венозный отток осуществляется по маточным венам, впадающими во внутреннюю подвздошную вену. Лимфатические сосуды шейки образуют двухслойную сеть, располагаясь под прямым углом к шейке матки. Лимфатические узлы, в которых прерываются лимфатические коллекторы шейки, отличаются постоянством анатомического расположения по отношению к сосудам таза.
Различают следующие группы лимфатических узлов, через которые осуществляется лимфоотток от шейки матки:
–подчревные;
–крестцовые;
–подвздошные (наружные, нижние и общие);
–аортальные.
Каждый лимфатический узел этих групп связан приносящими и выносящими сосудами с остальными лимфатическими узлами, что чрезвычайно важно для определения объема лимфаденэктомии во время хирургического вмешательства.
Метастазирование рака шейки матки
Рак шейки матки метастазирует лимфогенным и гематогенным путем, – появление метастазов является прогностически неблагопрятным фактором. Условноприняторазличатьнесколькоэтаповлимфогенногометастазирования:
1 этап – наружные и внутренние подвздошные, запирательные лимфоузлы;
2 этап – общие подвздошные лимфоузлы;
3 этап – поясничные лимфоузлы;
4 этап – лимфоузлы средостения и надключичных областей.
При метастатическом поражении тазовых лимфоузлов возможно развитие ретроградных метастазов в паховых лимфоузлах.
528