ÂДОПЦ разработана методика создания искусственного мочевого пузыря из тонкой кишки с низведением дистального ее отдела через сфинктер прямой кишки на промежность.
После радикальной цистэктомии подвздошную кишку пересекают на расстоянии 20-25 см от илеоцикального угла и мобилизуют на протяжении 3035 см, где повторно пересекают. Непрерывность тонкой кишки восстанавливают. Мобилизованную петлю тонкой кишки с брыжейкой укладывают так, чтобы ее дистальный участок было возможно низвести на промежность. Из кишку формируют Т-образный резервуар в который пересаживают моче- точники. Между слизистой и сфинктером прямой кишки формируют туннель, через который дистальный участок мобилизованной тонкой кишки низводят на промежность. Удержание мочи осуществляется сфинктерами прямой кишки. Тонкокишечный искусственный мочевой пузырь позволяет удерживать мочу 4-6 часов и контролировать позывы к мочеиспусканию.
Вторым вариантом метода тонкокишечной цистопластики является методика с низведением дистального конца кишки через уретральный сфинктер на кожу промежности под мошонкой
Цистопластика с помощью изолированного отрезка сигмовидной кишки и ее низведением через анальный сфинктер на промежность является альтернативой способу формирования искусственного мочевого пузыря из тонкой кишки.
После выполнения указанных оперативных вмешательств больные, как правило не отмечают бесконтрольного отхождения мочи, которая удерживается анальным или уретральным сфинктером в течение 3-5 часов.
Âтех случаях, когда опухолевый процесс не распространяется на проксимальный отдел уретры для формирования искусственного мочевого пузыря используются различные отделы тонкой, толстой кишки или илеоцекального угла с наложением неоцистоуретроанастомоза.
Рецидивы наиболее часто развиваются в течение 24 месяцев после операции. Возможно появление рецидивных опухолей в полости малого таза (15%-20%), а также метастазов в регионарные лимфоузлы (10%-15%) и отдаленных метастазов. Кроме того, надо принимать во внимание риск прогрессирования опухоли в уретре (5%-13%) и, редко, верхних мочевых путях (1%-3%).
Пятилетняя выживаемость после цистэктомии составляет 40%-60%. Независимыми факторами, влияющими на прогноз, являются только стадия
Òи наличие регионарных метастазов. Так, 5-летняя выживаемость больных
при стадии рТis составляет 78%-100%, рТ1 – 69%-95%, ðÒ2 – 63%-70%, ðÒ3à – 47%-53%, ðÒ3â – 31%-33%, ðÒ4 – 19%-28%. Наличие метастазов в регионар-
519
ные лимфоузлы резко ухудшает прогноз: 5 лет переживает только 7% пациентов со стадией N+.
Лучевая терапия является альтернативным методом лечения инвазивного РМП. Результаты облучения уступают таковым при использовании хирургического вмешательства. Поэтому лучевая терапия проводится пациентам, имеющим противопоказания к цистэктомии или отказавшимся от операции. Однако в ряде стран облучение остается методом выбора при инфильтративных опухолях.
Радикальная лучевая терапия применяется при РМП T1-4N0M0. Проведение облучения возможно при достаточной емкости и сохранной функции мочевого пузыря, отсутствии тяжелой мочевой инфекции, предшествующих воспалительных заболеваний органов таза или хирургических вмешательств на них, повлекших за собой развитие выраженного спаечного процесса.
Наиболее часто применяют наружную дистанционную лучевую терапию. Принятый объем облучения включает мочевой пузырь, паравезикальную клетчатку и лимфатические узлы ниже бифуркации общих подвздошных артерий. Однако до настоящего времени не получено убедительных данных, свидетельствующих о том, что облучение тазовых лимфоузлов увеличивает выживаемость. Облучение проводят до суммарной очаговой дозы 60-65Гр в разовых очаговых дозах 1,8-2Гр. Продолжительность лечения составляет 6-7 недель.
Брахитерапия является альтернативой дистанционной лучевой терапии при солитарных опухолях менее 5 см в диаметре. Данный метод позволяет подвести источники облучения непосредственно к новообразованию, что создает условия для максимального повреждения опухоли при минимальном воздействии на окружающие ткани. Внутритканевая терапия позволяет достичь оптимального соотношения между общей и очаговой дозами. Применяются методики введения постоянного радиоактивного источ- ника (Au98) и удаляемых гибких источников (Cs137,Ir192,Ta182).
В настоящее время широко исследуется роль симультанной химиотерапии в качестве индуктора эффекта облучения.
У большинства больных, получающих лучевую терапию на область таза, развиваются энтерит, проктит, цистит. Обычно данные осложнения умеренно выражены и купируются самостоятельно. Эректильная дисфункция появляется у 2/3 мужчин, получающих лучевую терапию.
Полная регрессия опухоли отмечается у 30%-50% больных инвазивным РМП, подвергнутых облучению. Выполнение ТУР мочевого пузыря перед началом лучевой терапии улучшает местный эффект лечения. Частота рецидивирования после облучения по радикальной программе составляет около 50%.
520
Лучевая терапия обеспечивает удовлетворительную 5-ти летнюю выживаемость, достигающую 24%-46% Прогноз заболевания зависит от стадии Т: отдаленная выживаемость при стадии Т2 составляет 26%-59%, при Т3à – 35%-52%, ïðè Ò3â – 23%-29%. Кроме того, на продолжительность жизни пациентов, получавших лучевую терапию, влияют степень анаплазии, размер и локализация опухоли, состояние верхних мочевыводящих путей.
Неполная регрессия опухоли, а также появление рецидива являются показанием к выполнению цистэктомии. Выполнить радикальную спасительную цистэктомию после попытки радикальной лучевой терапии удается в 80% случаев. При этом 5-ти летняя выживаемость оперированных больных составляет 35%-50%.
Химиотерапия РМП
В настоящее время активно исследуется роль неоадъювантной, адъювантной, сочетанной с облучением и проводимой в монорежиме химиотерапии.
Неоадъювантную химиотерапию проводят перед хирургическим или лучевым лечением: с целью:
–уменьшения объема опухоли;
–воздействия на субклинические микрометастазы;
–повышения резектабельности опухоли;
–повышения выживаемости.
Главное преимущество неоадъювантной химиотерапии – возможность оценить ее воздействие на первичный очаг, что может влиять на тактику дальнейшего лечения. Показание к неоадъювантной химиотерапии – ста-
äèè Ò2–Ò4à ÐÌÏ.
Рекомендованная схема: 3 курса MVAC (метотрексат, винбластин, адриамицин и цисплатин).
В рандомизированных исследованиях не подтверждено, что неоадъювантная химиотерапия увеличивает выживаемость, однако ее эффективность является прогностически значимым фактором. Отдельным больным инвазивным раком проведение неоадъювантной химиотерапии позволяет сохранить мочевой пузырь. Большинство исследователей не выявили преимущества выживаемости при применении адъювантной химиотерапии.
Адъювантная химиотерапия при инвазивном РМП обеспечивает 3- хлетнюю безрецидивную выживаемость, достигающую 56%. Адъювантную химиотерапию проводят после радикальной операци и получения результатов гистологического исследования. Лечению подлежат больные со стадией рТ2b–4N0–1Ì0, соматически сохранные, способные перенести не ме-
521
нее 4 курсов химиотерапии. Проводились рандомизированные исследования с применением различных схем адъювантной химиотерапии, в большинстве из них были получены данные о продлении безрецидивного периода по сравнению с контрольной группой (только радикальная операция). Рекомендованы режимы MVAC, цисплатин /гемцитабин.
При РМП с отдаленными метастазами долгое время наиболее эффективным методом лечения являлось проведение полихимиотерапии по схеме МVAC (метотрексат, винбластин, адриамицин, цисплатин). При этом отдаленная выживаемость достигает 15%-20%; в группе пациентов с висцеральными метастазами – 15%, у больных с поражением лимфоузлов – 30%. Средняя продолжительность жизни составляет 13 месяцев. К сожалению, данный режим обладает выраженной токсичностью. Недавно введенная в
клиническую практику и менее токсичная схема, гемцитабин + таксаны, позволяет добиться аналогичных результатов. При этом токсичность данного режима намного ниже, чем M-VAC.
Разработанные в ДОПЦ варианты проведения адъювантной эндолифатической и внутриартериальной полихимиотерапии позволяют зна- чительно улучшить результаты лечения больных РМП после выполнения обширных резекций мочевого пузыря.
Диспансеризация больных РМП Наблюдение за больными после ТУР мочевого пузыря
Нерадикальное удаление опухоли, имплантация клеток рака в травмированную слизистую мочевого пузыря, а также быстрый рост эпителиальной опухоли приводят к высокой частоте рецидивирования переходно-кле- точного рака в течение первых трех месяцев после ТУР. Поэтому всем больным необходимо выполнение контрольной цистоскопии через 3 месяца после операции. При низкодифференцированных поверхностных опухолях рекомендуется производить повторную контрольную ТУР зоны резекции менее чем через 3 месяца после хирургического вмешательства, следующее обследование может быть выполнено через 9 месяцев, а далее – ежегодно в течение 5 лет. При появлении рецидивной опухоли в 95% случаев ее гистологические признаки аналогичны таковым у первичного новообразования.
Рутинное выполнение экскреторной урографии при динамическом наблюдении не требуется в связи с низкой частотой появления опухолей верхних мочевых путей у больных раком мочевого пузыря. Данный метод обследования показан пациентам с carcinoma in situ при сохранении положительных результатов цитологического исследования мочи.
522
Наблюдение за больными после радикальной цистэктомии
В течение первого полугодия после радикальной цистэктомии обследование должно проводиться каждые 3 месяца, в течение следующих 1,5 лет – каждые 6 месяцев, далее – ежегодно. Контрольное обследование включает УЗКТ полости малого таза, печени и почек, а также уретроскопию и рентгенографию органов грудной клетки.
Динамическое наблюдение
Рекомендуют придерживаться следующих алгоритмов динамического наблюдения.
При органосохранном лечении:
–цистоскопическое исследование с цитологическим анализом мочи, УЗИ малого таза, брюшной полости, биохимический и общий анализы крови в первые 2 года 1 раз в 3 месяца, 3–4-й год 1 раз в 6 месяцев, далее 1 раз в год.
–рентгенографическое исследование грудной клетки 1 раз в 6 месяцев. КТ, МРТ, внутривенная урография 1 раз в 1–2 ãîäà.
При радикальной цистэктомии:
–УЗИ малого таза, брюшной полости, почек, рентгенография грудной клетки, общий и биохимический анализы крови 1 раз в 3 месяца в течение 1 года, в следующие 3 года 1 раз в 6 месяцев, далее 1 раз в год.
–КТ, МРТ, внутривенная урография 1–2 ðàçà â ãîä.
–сканирование костей скелета, КТ грудной клетки выполняют при подозрении на наличие отдаленных метастазов для динамического наблюдения у больных генерализованным РМП.
Прогноз при раке мочевого пузыря
Прогноз при РМП зависит от стадии процесса и характера проведенного лечения. После радикальной операции 5-летняя выживаемость доходит до 50%. Наилучшие результаты наблюдают при комбинированном лечении (резекция мочевого пузыря с лучевой терапией). Пятилетняя выживаемость при стадиях Т1-2 составляет 50-80%, стадиях Т3-4 – 20-30%.
По данным большинства авторов, наиболее часто рецидив после радикальной цистэктомии возникает в течение первых 2 лет. Наиболее значи- мыми прогностическими факторами, влияющими на развитие рецидива, являются глубина прорастания опухоли, степень дифференцировки, вовле- чение лимфатических узлов.
Рецидивы рака после резекции мочевого пузыря отмечаются в 56%- 65,5% случаев. При этом возможно появление рецидивных опухолей на значительном расстоянии от зоны операции.
523