Инструментальные методы обследования
В диагностике РМП важное место принадлежит скрининговым методам и исследованиям направленным на установление самого факта нали- чия опухоли. Однако, для планирования адекватного лечения необходимо наличие максимально полной информации о новообразовании: точная локализация и гистологическая структура опухоли, глубина инвазии, наличие и характер метастазов, наличие мультицентричности, наличие синхронных новообразований из уротелия. В настоящее время в диагностике РМП применяются:
Цистоскопия;
Биопсия; Цитологическое исследование;
Выявление опухолевых маркеров; Трансабдоминальная ультразвуковая томография; Трансректальная ультрасонография; Трансвагинальная ультрасонография; Рентгеновская компьютерная томография; Магнитно-резонансная томография; Экскреторная урография;
Цистоскопия дает возожность констатировать наличие опухоли, запе- чатлеть ее полноцветное изображение, определить анатомическую форму роста и размеры новообразования, а также уточнить состояние непораженной слизистой оболочки и степень вовлечения в патологический процесс наиболее важных в функциональном отношении структур (треугольника Льето, устьев мочеточников, шейки мочевого пузыря). В случае множественных очагов поражения каждый из них может быть охарактеризован в отдельности.
Выявляемые при цистоскопии опухоли по характеру роста принято делить на три группы: экзофитные (растущие в просвет пузыря), эндофитные (инфильтративные), смешанные.
Экзофитные опухоли, как правило, распознаются легко, в то время как картины может представлять большие трудности.
При раке in situ цистоскопическая картина, к сожалению, не имеет специфических черт и может быть абсолютно нормальной. Диагноз карциномы in situ может быть установлен только на основании морфологических методов исследования.
Существенное улучшение визуализации мелких опухолей достигается применением метода флюоресцентной цистоскопии. Принцип исследо-
509
вания заключается в избирательном накапливании клетками опухоли вводимого в полость мочевого пузыря фотосенсибилизатора –5 аминолевулиновой кислоты (5 АЛК), что при облучении источником синего цвета с определенной длиной волны обусловливает их интенсивное красное свече- ние. Метод характеризуется высокой чувствительностью в распознавании уротелиальных новообразований (96,5%), однако его существенным недостатком является большое число ложноположительных результатов, достигающее 38%. В настоящее время, исследование с помощью флюоресцентной цистоскопии не является стандартным методом диагностики и ее применение носит статус клинического эксперимента.
Биопсия мочевого пузыря преследует несколько целей:
–морфологическое подтверждение диагноза;
–определение уровня гистологической дифференцировки опухоли;
–выяснение глубины инвазии опухолью стенки мочевого пузыря (определение Т).
Биопсия может быть осуществлена либо с помощью вводимых через цистоскоп щипцов (так называемая «холодная биопсия», либо посредством трансуретральной резекции мочевого пузыря (ТУР биопсия).
Достоинством «холодной биопсии» является отсутствие термических коагуляционных повреждений взятых для исследования кусочков ткани. «Холодная » биопсия может использоваться для поиска очагов рака in situ. При этом иногда выполняется биопсия случайно выбранных участков слизистой оболочки мочевого пузыря (рандомизированная биопсия), так как изменения цистоскопической картины при карциноме in situ часто отсутствуют. Возможности «холодной биопсии» ограничены получением маленьких кусочков ткани с поверхности слизистой оболочки. Поэтому метод не позволяет ответить на вопрос о глубине опухолевой инфильтрации стенки мочевого пузыря.
ТУР биопсия – необходима для суждения об уровне инвазии, в частности, о распространении опухоли на мышечные слои. При этом одновременно с получением материала для гистологического исследования нередко удается осуществить, так называемую, «тотальную биопсию» – удаление опухоли в пределах здоровых тканей, т.е. операция из диагностической превращается в лечебную.
Цитологическое исследование осадка мочи (или промывной жидкости) также позволяет получить морфологическое подтверждение диагноза опухоли мочевого пузыря. Достоинствами метода являются: неинвазивность, высокая достоверность результатов (от 40% до 83%) и относительная дешевизна. Эти качества предопределили широкое использование метода
510
для скрининга рака мочевого пузыря, диагностики карциномы in situ и мониторинга после лечения поверхностных опухолей. Наиболее информативно цитологическое исследовании мочи при раке in situ (более 90%).
К недостаткам исследования можно отнести то, что цитологическая диагностика в значительной мере субъективна и достоверность результата существенно зависит от опыта и квалификации врача лаборанта.
Выявление опухолевых маркеров рака мочевого пузыря в моче
Это направление в диагностике новообразований мочевого пузыря активно развивается в последние десятилетия. К числу маркеров, получивших наибольшую известность, относятся:
–антиген опухолей мочевого пузыря (ВТА);
–протеин ядерного матрикса (NMP 22);
–продукты деградации фибриногена;
–уровень теломеразы;
–цитокератин СК20.
В клинических исследованиях наибольшее внимание уделяется методам определения в моче специфического антигена, ассоциированного со злокачественнойопухольюмочевогопузыря(bladdertumorantigen,ВТА).Предложены две методики (теста), основанные на использовании моноклональных антител. Они являются простыми и доступными, не требуют специальной лаборатории. При необходимости, могут быть осуществлены пациентом самостоятельно. Данный тест может быть рекомендован для скрининга больных раком мочевого пузыря.
Другим хорошо изученным маркером является NMP22 (белок матрикса ядер), обнаруживаемый в моче при десквамации и лизисе клеток уротелия на фоне развития рака мочевого пузыря. Тест по его определению реализован как экспресс метод качественного анализа и также может быть использован для скрининга. Остальные тесты находятся в стадии изучения.
Трансабдоминальная ультразвуковая томография является одним из главных компонентов обследования по поводу рака мочевого пузыря. Преимуществами методики являются: безопасность, возможность отчетливо визуализировать большинство опухолей, расположенных в области боковых стенок мочевого пузыря возможность оценить состояние почек, верхних мочевых путей и зон метастазирования.
Недостатки метода: плохо выявляются опухоли, расположенные в области передней стенки, шейки мочевого пузыря и треугольника Льето (в таких случаях прибегают к трансректальной и трансвагинальной ультрасонографии).
511
Трансректальная и трансвагинальная ультрасонография
Достоинством методов является возможность визуализации зон, недоступных при трансабдоминальной ультразвуковой томографии. Существует также и трансуретральный метод диагностики, однако он считается инвазивным и редко применяется в практике.
Ультразвуковые исследования незаменимы в тех случаях, когда из-за связанной с гематурией непрозрачности оптической среды невозможно применение цистоскопии.
Рентгеновская компьютерная томография может применяться для выявления первичной опухоли мочевого пузыря и ее метастазов. К сожалению, возможности метода в оценке степени интрамуральной инвазии весьма ограничены.
Магнитнорезонансная томография позволяет получить достаточно обширную информацию о глубине инфильтрации опухолью стенки мочевого пузыря. Кроме того, важным достоинством МРТ является возможность выявлять на самых ранних стадиях очаги метастатического поражения костей.
Экскреторная урография применяется для оценки выделительной функции почек и состояния верхних мочевых путей (в частности, с целью исключения синхронно развившихся опухолей лоханки и мочеточника).
Скрининг рака мочевого пузыря
Проводились многочисленные исследования с применением различ- ных вариантов скрининговых программ, однако ни одна из них не оказалась эффективной. В настоящее время скрининг РМП не проводится.
Факторы прогноза
На возникновение и течение заболевания оказывают влияние пол, возраст пациентов, длительное воздействие вышеперечисленных предрасполагающих факторов, гистологическая форма РМП и степень его распространенности.
Лечение рака мочевого пузыря
Определяющим моментом при выборе метода лечения и определении прогноза является подразделение опухолей мочевого пузыря на поверхностные (Tis-Ta-T1) и инвазивные (T2-T3-T4). Кроме того, существенное влияние на лечебную тактику оказывает выделение в группе поверхностных опухолей Тis. Carcinoma in situ (CIS) является интраэпителиальной опухолью, для клеток которой характерно отсутствие способности к адгезии. Потеря
512
межклеточных связей является причиной агрессивного клинического течения даннойопухоли,характеризующейсякрайневысокимрискомпрогрессиисразвитием инвазии стенки мочевого пузыря и диссеминацией опухолевого процесса. Степень гистопатологической дифференцировки также является значи- мым прогностическим фактором и влияет на выбор тактики лечения.
Лечение рака мочевого пузыря Ta è T1 стадий
Оптимальным методом лечения поверхностного рака Ta è Ò1 стадий является трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря. При этом производится последовательная резекция экзофитного компонента, а затем ножки и основания опухоли с помощью петли резектоскопа. ТУР необходимо выполнять таким образом, чтобы максимально сохранить архитектонику стенки органа и соотношения опухоли со всеми ее слоями. С целью повышения радикальности выполняемого вмешательства возможно применение флуоресцентного контроля, основанного на появлении в синем свете красного све- чения опухоли, индуцированного 5-аминолевулиновой кислотой.
Биопсия неизмененной слизистой должна выполняться во всех случаях при положительном результате цитологического исследования мочи, даже при отсутствии опухоли или наличии непапиллярного новообразования мочевого пузыря.
Все удаленные ткани подвергаются гистологическому исследованию. С целью правильного установления стадии Т необходимо раздельное изуче- ние экзофитного компонента и основания опухоли.
Основными осложнениями ТУР мочевого пузыря являются интра- и послеоперационное кровотечение и перфорация мочевого пузыря.
При наличии малого числа (1-3) мелких поверхностных опухолей и верифицированном диагнозе возможно выполнение трансуретральной коагуляции (ТУК) измененных участков слизистой.
Открытая резекция мочевого пузыря. Показаниями к ее выполнению являются:
–первичное поражение мочевого пузыря;
–единственная опухоль по передней, задней, боковым стенкам, на верхушке или дне мочевого пузыря;
–расстояние от шейки не менее 3 см, размер не более 5см;
–достаточная емкость и функция мочевого пузыря.
Резекцию также выполняют у пожилых больных с отягощенным соматическим состоянием. При резекции мочевого пузыря желательно производить двухстороннюю тазовою лимфаденэктомию. При расположении опухоли вблизи устья мочеточника формируют уретеронеоцистоанастомоз.
513