При выборе метода дальнейшего лечения больных раком мочевого пузыря Ta и Т1 стадий необходимо принимать во внимание риск развития рецидива и прогрессирования опухолевого процесса, возможность развития побочных эффектов и соотношение цена – эффективность. Частота рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря, даже после адекватного лечения, очень высока и достигает 30%-80%. Риск рецидивирования и прогрессии может быть предсказан на основании клинических и морфологи- ческих данных.
Факторы прогноза развития рецидива, в порядке убывания значимости, следующие:
1.Количество опухолей на момент установления диагноза; 2.Частота рецидивов в предшествующий период; рецидив через 3 меся-
ца после лечения; 3.Размер опухоли: чем больше опухоль, тем выше риск рецидива;
4.Степень гистопатологической дифференцировки опухоли.
Все поверхностные опухоли мочевого пузыря могут быть отнесены в следующие группы риска:
–группа низкого риска: единичные опухоли TaG1 менее 3 см в диаметре;
–группа высокого риска: T1G3, множественные или часто рецидивирующие опухоли, Tis;
–группа умеренного риска: остальные поверхностные опухоли Ta-1, G1-2, множественные опухоли более 3 см в диаметре.
Во всех случаях непосредственно после ТУР мочевого пузыря показана внутрипузырная химиотерапия. Это позволяет снизить риск развития рецидива на 50%.
Пациентам группы низкого риска дополнительное лечение не показано. Больным, относящимся к группам умеренного и высокого риска развития рецидива, требуется проведение 4-8–недельного курса внутрипузырной БЦЖили химиотерапии. Показанием к тому, чтобы отложить или остановить лечение является тяжелая дизурия. В основном профилактическое влияние интравезикальной терапии реализуется непосредственно после ее проведения. Поэтому в случаях отсутствия развития рецидива более чем через 6 месяцев после вмешательства, дальнейшее применение внутрипузырной терапии не показано.
Внутрипузырная БЦЖ-терапия, впервые предложенная Morales в 1976 г., обладает высокой эффективностью при поверхностных опухолях мочевого пузыря с высоким риском развития рецидива и является методом выбора при проведении адъювантного лечения данной категории больных. Вакцина БЦЖ представляет собой взвесь жизнеспособных бацилл Кальме-
514
та-Герена. Механизм ее противоопухолевого действия окончательно не изу- чен. Однако известно, что в его основе лежит индукция местного иммунного ответа, в котором задействованы макрофаги, Т-лимфоциты и ряд цитокинов.
Адъювантная БЦЖ-терапия позволяет снизить частоту рецидивов поверхностного рака после ТУР мочевого пузыря, а также увеличить выживаемость в данной группе больных.
Наиболее распространенным осложнением БЦЖ-терапии является цистит, который развивается у 90% больных. В 40% наблюдений отмечают появление макрогематурии. Более серьезными побочными эффектами являются фебрильная лихорадка (3%), гранулематозный простатит (0,9%), пульмонит и гепатит (0,7%). БЦЖ-сепсис имеет место у 0,4% пациентов. В литературе описано несколько летальных исходов при развитии данного осложнения внутрипузырной БЦЖ-терапии.
Тяжелые местные, а также системные осложнения БЦЖтерапии требуют проведения терапии противотуберкулезными препаратами (изониазид в дозе 300 мг в сутки, рифампицин в дозе 600 мг в сутки, этамбутол в дозе 1200 мг в сутки). Специфическое лечение БЦЖ-цистита проводят до момента исчезновения клинических симптомов и, затем, в течение 2 недель после исчезновения жалоб. При генерализации инфекционного процесса противотуберкулезная терапия применяется до 6 месяцев.
Внутрипузырная химиотерпия – препаратом выбора для ее проведения является противоопухолевый антибиотик – митомицин С. Стандартная лечебная доза препарата не определена, в большинстве случаев внутрипузырно вводится от 20 мг до 40 мг митомицина С, разведенного 20-40 мл дистиллированной воды. Ранняя профилактическая интравезикальная терапия митомицином С позволяет добиться результатов, аналогичных таковым при проведении профилактической иммунотерапии и снизить риск рецидивирования поверхностного рака мочевого пузыря на 15%. С целью профилактики рецидивов РМП возможно внутрипузырное введение тиофосфамида и доксорубицина, значительно уступающих по эффективности митомицину С и вакцине БЦЖ.
В случаях наличия субтотального и тотального поверхностного поражения мочевого пузыря, невозможности выполнить радикальную ТУР и противопоказаниях к цистэктомии, возможно проведение 6-8-недельных курсов лечебной внутрипузырной химиотерапии. Частота достижения полной регрессии при применении митомицина С составляет 39%, ТиоТЭФ – 27%. Наличие резидуальной опухоли после проведения внутрипузырной химиотерапии является показанием к выполнению ТУР мочевого пузыря.
515
Лечение carcinoma in situ мочевого пузыря
Стандартным лечением Саиin situ является проведение шести еженедельных внутрипузырных инстилляций вакцины БЦЖ. Полная ремиссия отмечается в 70% случаев. При сохранении положительных результатов цитологического исследования мочи и гистологического исследования биоптата слизистой, показано проведение дополнительного курса внутрипузырной БЦЖ-терапии. Применение второго курса иммунотерапии позволяет добиться полного эффекта еще у 15% больных. С целью предотвращения рецидива назначается поддерживающая терапия в виде ежемесячных инстилляций в течение 36 месяцев. При неэффективности второго курса лечения, а также при раннем развитии рецидива показано выполнение цистуретрэктомии ввиду бесперспективности дальнейшего консервативного лечения.
Радикальная цистэктомия в настоящее время является стандартом лечения инвазивных опухолей мочевого пузыря. Показаниями к цистэктомии являются:
–инвазивный рак мочевого пузыря T2-4àN0-xM0;
–часто рецидивирующие поверхностные опухоли, не излеченные с помощью ТУР и внутрипузырной терапии;
–рак in situ не излеченный БЦЖ-терапией;
–опухоли T1G3;
–прогрессирующие распространенные поверхностные новообразования;
–множественные опухоли мочевого пузыря.
Радикальная цистэктомия подразумевает удаление мочевого пузыря единым блоком с простатой и семенными пузырьками у мужчин или маткой с придатками у женщин. Также удаляется проксимальный отдел уретры, удаление мочеиспускательного канала считается необходимым при поражении шейки мочевого пузыря у женщин и простатического отдела уретры у мужчин.
Радикальная цистэктомия также может включать тазовую лимфаденэктомию с обеих сторон. Лимфодиссекцию начинают на 2 см выше уровня бифуркации аорты: удаляются общие, наружные и внутренние подвздошные, а также запирательные лимфоузлы с обеих сторон – что позволяет получить дополнительную информацию, касающуюся прогноза заболевания.
Лечебная роль лимфодиссекции при раке мочевого пузыря не подтверждена в рандомизированных исследованиях.
Цистэктомия является травматичным хирургическим вмешательством, сопровождающимся значительным количеством послеоперационных ослож- нений(11%-70%): длительный парез кишечника (6%-70%), недостаточность
516
уретро-резервуарного анастомоза (19%), недостаточность межкишечного анастомоза (4%-12%). Послеоперационная летальность колеблется от 1% до 4%.
Отведение мочи после полного удаления мочевого пузыря является основным вопросом, от решения которого зависит последующее качество жизни больных. В настоящее время существуют три основных метода отведения мочи после цистэктомии:
–наружное отведение мочи (уретерокутанеостомия, кишечная пластика с формированием «сухой» или «влажной» стомы);
–внутреннее отведение мочи в непрерывный кишечник;
–создание кишечных резервуаров, обеспечивающее возможность контролируемого мочеиспускания.
Наиболее типичные операции при РМП:
–операция Брикера (уретеро или окутанеостомия) после радикальной цистэктомии выделяют сегмент подвздошной кишки длиной 15–20 ñì
èпроксимальный конец сегмента ушивают. Дистальный конец сегмента выводят на кожу. Накладывают анастомозы между мочеточниками и проксимальной частью сегмента, отступя от ушитого конца на 3–4 ñì.
–операция Стьюдера (формирование ортотопического резервуара) – после выполнения радикальной цистэктомии выделяют сегмент подвздошной кишки длиной 55–60 см. Из детубулязированных дистальных 40 см сегмента формируют сферический резервуар. Накладывают анастомозы между мочеточниками и нерассеченной приводящей частью сегмента (длина приводящего отдела 15 см). Формируют анастомоз с уретрой.
Послеоперационная летальность после подобных операций в крупных центрах составляет 2–5%.
Операция Брикера (создание илеального кондуита) была предложена в 1950 г. и до сих пор широко применяется в клинической практике, являясь стандартом, с которым сравниваются результаты других операций деривации мочи. Операция Брикера обеспечивает удовлетворительные функциональные результаты. Однако в отдаленном послеоперационном периоде у 20% больных развиваются стриктуры стомы. В 30% случаев отмечается дилатация чашечно-лоханочной системы, хронический пиелонефрит.
Основным фактором, определяющим качество жизни после цистэктомии, является возможность контролировать выделение мочи. В связи с этим предложено множество вариантов удерживающих мочу резервуаров, которые пациент, по мере необходимости, опорожняет путем аутокатетеризации.
Для создания удерживающих резервуаров используются различные отделы желудочно-кишечного тракта: желудок, сегмент подвздошной кишки, илеоцекальный отдел, сигмовидная и прямая кишки.
517
Предложены многочисленные варианты создания удерживающих мочу механизмов:
–инвагинационный клапан на отводящем из резервуара сегменте кишки, суживание отводящего сегмента подвздошной кишки и Баугиниевой заслонки специальными швами (Indiana pouch),
–инвагинирование отводящего сегмента кишки и проведение инвагината через Баугиниеву заслонку (Mainz pouch),
–использование аппендикса, проведенного через подслизистый тоннель. С целью профилактики развития пиелонефрита дистальные отделы мочеточников имплантируются в резервуар с использованием антирефлюксных методик.
Как уже говорилось выше, замещение мочевого пузыря участками тонкой и толстой кишки с формированием анастомоза между кондуитом и уретрой является операцией выбора, но не всегда осуществимой. Невыполнима она в следующих случаях:
–при опухолевом поражении уретры,
–при рубцовых и постлучевых изменениях мочеиспускательного канала
–при возникновении в ходе операции осложнений, приводящих к невозможности выполнения первичной пластики,
–в ситуациях, когда выполнение цистэктомии и пластики в один этап не возможно (кровотечение с выраженной анамией, блок верхних мочевыводящих отделов, тяжелые сопутствующие заболевания, сомнения в радикальности операции).
В подобных случаях необходимо выполнять цистэктомию с формированием кондуита и отведением мочи минуя мочеиспускательный канал.
Ректоцистопластика разработана в клинике ДОПЦ в 1967 г, опыт выполнения подобных операций позволяет рекомендовать этот вариант в качестве метода выбора. Методика формирования искусственного мочевого пузыря из прямой кишки заключается в следующем: после выполнения цистэктомии производят перевязку и пересечение верхней прямокишечной артерии на уровне малого таза, мобилизуют прямую кишку на уровне верхеампулярного отдела. Кишку прошивают механическим швом, культю погружают в предварительно наложенный кисетный шов. При необходимости дополнительно накладывают серо-серозные узловые швы. Приступают к формированию туннеля позади культи прямой кишки до мышц тазового дна. После этого пересаживают мочеточники в изолированную культю прямой кишки используя инвагинационный анастомоз. Со стороны промежности, интрасфинктерно, низводят сигмовидную кишку на промежность. Через 1012 суток отсекают избыток низведенной кишки.
518