Материал: Лекции онко

Частота лимфогенного метастазирования коррелирует с глубиной инвазии опухоли:

–при глубине инвазии менее 1мм метастазов в регионарные лимфоузлы, как правило, не бывает;

–при глубине инвазии до 3 мм частота регионарных метастазов не превышает 1%;

–при глубине инвазии 3 – 5 мм частота регионарных метастазов достигает 5 – 8%;

–при IВ стадии частота регионарных метастазов составляет 15 – 18%;

–при II стадии частота регионарных метастазов составляет 20 – 30%;

–при III стадии частота регионарных метастазов достигает 50 – 60%. Гематогенные метастазы появляются при местно-инфильтративном рас-

пространении опухоли после развития лимфогенного метастазирования, гематогенными метастазами наиболее часто поражаются легкие, печень и кости.

Морфогенез и гистогенез РШМ

Морфологические формы РШМ различаются в соответствии с их гистогенезом ( классификация ВОЗ, 1992г).

Наиболее прогностически благоприятным является плоскоклеточный ороговевающий рак (а), плоскоклеточный неороговевающий и аденокарцинома (б) – характеризуются неблагоприятным прогнозом.

529

Клинические проявления рака шейки матки

Бессимптомный период развития РШМ продолжается в течении 10 – 15 лет, на протяжении этого периода дисплазия шейки матки трансформируется в прединвазивный, а затем в инвазивный рак. При этом, следует отметить, что у трети больных отмечается спонтанная регрессия дисплазии и, в некоторых случаях – даже ca in situ.

Ранними клиническими проявлениями РШМ можно считать обильные водянистые бели, контактные кровомазанья, ациклические кровянистые выделения у женщин репродуктивного возраста.

Поздние клинические проявления, связаны с распространением опухоли на окружающие органы и заключаются в контактных кровянистых выделениях из влагалища, меноррагий, альгодисменореи, болей в малом тазу, дизурических расстройств, нарушений дефекации.

Основные методы диагностики рака шейки матки

Популяционный цитологический скрининг является эффективным методом выявления и вторичной профилактики РШМ. Его внедрение позволило на 20 –30% снизить смертность от РШМ в Англии, Исландии, Финляндии, Швеции и ряде других стран. При этом, ежегодные цитологические обследования женщин в возрасте 20 – 65 лет снижают риск возникновения рака на 90%. На эффективность цитологического скрининга влияют: регулярность обследований (раз в 1-5 лет), полнота охвата населения (70 – 80%), соблюдение техники взятия мазков, квалификация врачей и лаборантов. Актуальной остается задача разработки критериев для формирования групп риска.

Профилактическое обследование включает: осмотр наружных половых органов, влагалища и шейки матки; бимануальное ректовагинальное исследование, исследование мазков из экто- и эндоцервикса. При выявлении фоновой патологии выполняется полибиопсия подозрительных участков шейки матки. Завершающий этап диагностики – выскабливание цервикального канала. Решающее значение в диагностике РШМ имеют инструментальные методы диагностики: а) кольпоскопия; б) цитологические методы; в) гистологические методы.

531

Схема диагностического алгоритма

В последующем, с целью определения распространенности опухолевого процесса и корректного стадирования применяются:

Физикальные методы – пальпация лимфоузлов, осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах, ректовагинальное исследование;

Лучевые методы – экскреторная урография, ирригоскопия, – рентгенологические исследование органов грудной клетки, сканирование костей;

Инвазивные методы – биопсия, конизация шейки матки, кольпоскопия, цистоскопия, ректороманоскопия, выскабливание цервикального канала;

Дополнительныеметоды– КТ, МРТ, УЗИ, лимфография, лапароскопия. Важный метод диагностики, позволяющий установить местную распространенность процесса – ультразвуковая эхография внутренних гениталий и других органов брюшной полости, забрюшинных лимфатических узлов таза и поясничной области, мочевыводящих путей. Возможности методики возрастают при применении трансвагинальной эхографии и

допплерографии, но ограничены в начальных стадиях заболевания. Для определения глубины инвазии опухоли, ее распространения на ок-

ружающие ткани и метастатического поражения регионарных лимфоузлов более эффективно сочетанное применение КТ и МРТ. МРТ применяется для стадирования процесса, позволяет визуализировать распространение опухоли на шейку матки и параметральную клетчатку.

532

Методы лечения рака шейки матки

Приступая к лечению начальных форм РШМ, необходимо иметь четкий убедительный гистологический диагноз. Наряду с этим, крайне важно полу- чить максимально полную информацию о гинекологическом и наследственном анамнезе, очень важно знать планы пациентки в отношении репродукции. Все это в совокупности предопределяет основной принцип, по которому должна формироваться программа лечения при начальном РШМ – оптималь- но-радикальное, но максимально функционально-щадящее лечение.

Хирургическое лечение рака шейки матки

16 ноября 1898 года Ernst Wertheim впервые выполнил чрезбрюшную радикальную гистерэктомию по поводу РШМ. Для нескольких поколений врачей эта операция служила классическим клиническим, хирургическим и научным эталоном.

На протяжении более чем ста лет хирургический метод лечения РШМ является либо основным (при ранних стадиях), либо используется при запущенных формах болезни в комбинации с другими методами, такими как лучевая и полихиомиотерапия.

В настоящее время при преинвазивном РШМ применяются:

–конусовидная электроэксцизия;

–ножевая ампутация, криодеструкция;

–лазерная деструкция, лазерная конусовидная эксцизия;

–ультразвуковая ампутация шейки матки.

При микроинвазивном РШМ наиболее распространенным и надежным методом лечения является экстирпация матки без придатков у пациенток репродуктивного периода и экстирпация матки с придатками у пациенток старше 50 лет. Наряду с этим, в последние годы стали рассматриваться варианты органосохраняющего лечения (удаление только шейки матки) у молодых пациенток, желающих сохранить генеративную функцию. Однако подобный подход требует особо тщательного и точного выяснения распространенности заболевания, внимательного изучения операционного препарата по линии разреза и целенаправленных мероприятий по патогенетической профилактике. Такие пациентки требуют строгого динамического наблюдения с обязательным цитологическим и кольпоскопическим контролем.

С 1970 года методом выбора хирургического лечения РШМ является чрезбрюшнаярадикальнаягистерэктомиявсочетаниистазовойлимфаденэктомией.

Влагалищная экстирпация матки в ее различных модификациях при ле- чении цервикального рака стала играть ограниченную роль. Однако из-за

533