простоты выполнения, операция оказалась все еще полезной и сегодня. Ее осуществляют либо у очень пожилых пациенток, либо у очень молодых женщин с ранним инвазивным раком, с достаточно высоким риском рецидивирования.
Основными наиболее обычными и частыми осложнениями при выполнении радикальной экстирпации матки и лимфаденэктомии считаются повреждения больших тазовых сосудов и стенки мочевого пузыря, влекущие за собой мочевую инфекцию (20.8%), дисфункцию пузыря (9.2%) и моче- точниковые фистулы (2.9 %).
С появлением световолоконной оптики и созданием лапароскопа, на- чиная с 1989 года, были сделаны попытки комбинировать влагалищную радикальную экстирпацию матки с лапараскопической тазовой и парааортальной лимфаденэктомией.
РШМ нередко возникает у молодых женщин, которые хотели бы сохранить способность к рождению ребенка. Для этого контингента больных с ранней стадией инвазивного рака в 1995 году во Франции (г. Лион) впервые была разработана и выполнена чрезвлагалищная радикальная экстирпация шейки матки (с удалением параметральной клетчатки) в сочетании с лапараскопической лимфаденэктомией, сохраняющая функцию матки.
Чрезвлагалищную резекцию (экстирпацию) шейки матки у пациенток с цервикальным раком обозначают как «операцию Schauta». Усовершенствованная модификация – сочетание чрезвлагалищной экстирпации шейки матки с лапараскопической лимфаденэктомией и резекцией параметральной клетчатки, во франкоязычной литературе получила название – операция Dargent. По мнению большинства авторов, такая операция относительно проста (но, безусловно, требует определенного онкогинекологического навыка) и обеспечивает необходимый при инвазивном раке шейки матки радикализм и сохранение репродуктивной функции у молодых пациенток.
В 2001 году предложена еще одна модификация радикальной ампутации шейки матки. Авторы предлагают применять лапароскопическую лимфаденэктомию предварительно либо параллельно брюшной экстирпации шейки матки. Авторы считают, что такая операция технически выполнима и позволяет обученному онкогинекологу проводить более широкую параметральную резекцию, чем при радикальной влагалищной ампутации шейки матки с меньшей опасностью вероятных интра- и послеоперационных осложнений.
Онкогинекологические критерии излечения МРШМ включают в себя следующие принципы:
– тщательное изучение послеоперационного препарата, особенно края разреза, выполнение серийно-ступенчатых срезов;
534
–обязательное исследование состояния лимфатических сосудов удаленного органа;
–длительное динамическое наблюдение за пациенткой (не менее 5 лет)
ñцитологическим контролем,
Комбинированная терапия рака шейки матки
Лучевая терапия РШМ позволяет достигнуть наилучшие отдаленные результаты по сравнению с другими глубоко расположенными опухолями, благодаря совершенствованию технологии лечения, возможности подведения высоких доз к первичной опухоли, дистанционного облучения параметральных инфильтратов, а также зон регионарного метастазирования, вследствие высокой чувствительности ткани новообразования к действию
лучистой энергии, Дозой, способной обеспечить тотальную гибель опухолевой паренхи-
мы, является 60 Гр. Предел 60 Гр определяется толерантностью окружающих опухоль нормальных тканей. Превышение этого уровня чревато развитием тяжелых лучевых поражений. Указанная канцерицидная доза при ле- чении РШМ достигается за счет сочетания дистанционной и внутриполостной (контактной) гамма-терапии.
Однако использование повышенных доз облучения при проведении лучевой терапии РШМ IB – IIA стадий приводит к повреждению тканей и органов малого таза, что, в свою очередь, лимитирует дальнейшее увеличе- ние дозы облучения.
Химиотерапия (ХТ) РШМ и возможность ее внедрения в клиническую практику в сочетании с лучевой терапией и хирургическим лечением интенсивно изучается с начала 70-х годов. Проведенные исследования показали, что цитостатики усиливают лучевое повреждение опухолевых клеток за счет нарушения механизма репарации ДНК, синхронизации вступления опухолевых клеток в фазы клеточною цикла, которые наиболее чувствительны к лу- чевому воздействию. Также отмечено, что цитостатики уменьшают число опухолевых клеток, находящихся в фазе покоя, и способствуют девитализации резистентных к ЛТ опухолевых клеток, находящихся в гипоксии.
Эффективность химиотерапии у не пролеченных пациенток с РШМ колеблется от 21% до 50%, после лучевой или химиотерапии – 0 – 11%. Из новых цитосгатиков в лечении РШМ заслуживают внимания иринотекан (кампто), капецитабин (кселода), таксаны (таксол, таксотер), гемцитибин, навельбин.
В настоящее время монотерапия практически не применяется, используются дуплеты на основе препаратов платины или с применением новых цитостатиков: цисплатин+фторурацил, цисплатин+ифосфамид, таксаны,
535
цисплатин+ гемцитабин (цитогем), цисплатин+иринотекан (ирнакам), винорельбин и другие схемы ПХТ.
Выявлено, что опухоль бывает более химиочувствительной перед ЛТ или операцией. В связи с этим уменьшение объема опухоли за счет предшествующей химиотерапии (XT) может привести к увеличению эффективности ЛТ или способствовать повышению возможности хирургического удаления опухоли со значительным снижением риска интраоперационной диссеминации опухолевыми клетами.
В настоящее время нет единого мнения какой из режимов ХТ является стандартом в сочетании с ЛТ. Однако, учитывая умеренно выраженную токсичность и значительное уменьшение риска смерти больных при применении платиносодержащих схем, при проведении химиолучевого лечения предпочтительнее терапия с включением препаратов платины. Проведение курса неоадьювантной ПХТ позволяет в ряде случаев в последующем выполнять радикальные хирургические вмешательства с удалением потенциально резистентных метастатических очагов, что, в конечном итоге, зна- чительно улучшает безрецидивную выживаемость.
Схема лечения в подобных случаях выглядит следующим образом: дистанционная ЛТ на область малого таза проводится до суммарной очаговой дозы45Гр,через2неделибрахиотрапиядосуммарнойдозынаточкуА–85Гр; одновременно проводится ХТ цисплатином в дозе 75 мг/м2 и 5-фторураци- лом 4 г/м2 (в/в), такой же цикл ХТ повторяется на 22-й день и затем одновременно с проведением брахиотропии.
Перспективным представляется применение внутриартериальной химиотерапии при местнораспространенных формах РШМ. Проведенные исследования, несмотря на немногочисленные по составу группы больных и применение разнородных комбинаций цитостатиков, демонстрируют, что эффективность метода и выраженность общетоксических реакций не уступают таковым при системном использовании цитостатиков.
Цслесообразность назначения химиотерапии в послеоперационном периоде оправдана лишь в случае выявления метастазов в регионарных лимфатических узлах с обязательным включением препаратов платины. Однако требуют уточнения вопросы о выборе дозы цитостатика, оптимальном числе проводимых циклов.
Химиолучевая терапия при метастатическом и/или рецидивирующем РШМ
Данный контингент больных составляют пациентки с IV стадией, имеющие отдаленные метастазы или рецидивы заболевания после ранее про-
536
веденного радикального лечения. Прогноз – неблагоприятный, и поэтому для данной категории больных основным видом лечения является системная паллиативная химиотерапия, либо лучевой метод. На современном этапе условным стандартом при проведении химиотерапевтического лечения остаются схемы с препаратами платины. Основные трудности химиотерапии метастатического РШМ могут быть связаны как с генетической, так и с цитокинетической резистентностью опухолевых клеток. Кроме того, вследствие ранее проведенной лучевой терапии возникает выраженный фиброз мягких тканей и облитерация сосудов малого таза, что нарушает транспорт цитостатиков к опухоли и снижает их эффективность. К тому же предшествующее облучение малого таза значительно уменьшает резервы костномозгового кроветворения, часто вызывает нарушение функции почек, что в свою очередь повышает токсичность химиотерапии.
Результаты лечения РШМ
Обобщая анализ лечебной помощи больным РШМ, следует отметить, что с позиций обеспечения качества и продолжительности жизни, единственно своевременно выявляемой стадией заболевания можно признать только I, которая среди госпитализированных больных составляет не более 18%. Довольно высокий удельный вес III и IV стадий позволяет оценить существующую ситуацию как относительно неблагоприятную, требующую смещения акцента на выявление опухолей в более ранних фазах.
Согласно данным Американской ассоциации акушеров-гинекологов, пятилетняя выживаемость для инвазивных форм РШМ следующая:
–микрокарцинома – до 95%;
–IA – IB äî 84%;
–IIA – 75%;
–IIB – IIIB íå âûøå 45%;
–IV – менее 14%.
Определяющим фактором прогноза у операбельных больных РШМ IвIIа стадий является метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов. 5-летняя выживаемость снижается на 50% при поражении лимфатических узлов таза и не превышает 25% при метастазах в поясничные лимфатические узлы. При двусторонних множественных метастазах риск регионарного рецидива РШМ в 2 раза выше, чем у больных с 1-3 метастазами, локализованными в лимфатических узлах таза с одной стороны.
При размерах первичной опухоли менее 2 см 5-летняя выживаемость составляет 90%, от 2 до 4 см – только 40%.
537
В связи с многообразием методов лечения РШМ, трудностями выбора наиболее оптимального варианта из множества существующих и сложностями его осуществления больные указанной категории должны находиться в специализированных онкологических стационарах, располагающих необходимыми диагностическими, радиотерапевтическими установками и должным арсеналом цитостатических средств. Лечебные учреждения указанного профиля должны быть укомплектованы квалифицированными кадрами, обладающими опытом выполнения сложных оперативных вмешательств, навыками лучевой терапии и химиотерапевтических воздействий.
Осложнения лучевых методов лечения РШМ
Осложнения лучевых методов лечения представляют собой одну из актуальных проблем современной онкологии. При лечении РШМ основным фактором, ограничивающем подведение к ткани опухоли запланированных очаговых доз, является опасность лучевого повреждения влагалища, моче- вого пузыря и слизистой кишечника и развитие лучевых реакций и повреждений. Использование современных методик как дистанционного, так и внутриполостного облучения при сочетанном лучевом лечении рака шейки матки способствовало изменению частоты, тяжести и характера лучевых реакций и осложнений.
Местные лучевые повреждения при лечении РШМ в подавляющем числе наблюдений связаны с непреднамеренным либо целенаправленным применением доз превышающих естественную толерантность облучаемых тканей. Факторами, способствующими развитию ранних и поздних лучевых осложнений, являются повышенная индивидуальная чувствительность прилегающих к опухоли тканей, наличие хронических и острых воспалительных процессов в органах, гистогенез опухоли и прочие.
Качество жизни пациентов как одна из основных задач современных подходов в лечении РШМ
Современная медицина рассматривает качество жизни как конечную цель реализации сложного комплекса медицинских, психологических, духовных и социальных программ помощи больному. По определению авторов, «качество жизни – это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального, духовного и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии».
С целью оценки распространенности и серьезности психосексуальной дисфункции среди женщин после радикальной экстирпации матки по Вертгейму по поводу РШМ в ДОПЦ проведено ретроспективное изучение ка-
538