4. Поражение лобных префронтальных отделов мозга сопровождается серьёзными нарушениями интеллектуальных процессов, причём клиническая феноменология этих нарушений очень разнообразна: от грубых дефектов интеллектуальной деятельности до почти бессимптомных случаев. Нарушения мышления у таких больных связаны, в первую очередь, с распадом самой структуры интеллектуальной деятельности (как и всякой другой психической деятельности).
Первая стадия интеллектуальной деятельности - формирование "ориентировочной основы действия" - у них либо полностью выпадает, либо резко сокращается; больные не сопоставляют элементы задачи, не формулируют гипотезу; они импульсивно начинают выполнять случайные действия, не сличая их с исходными целями. Эти нарушения проявляются при выполнении как невербальной, так и вербально-логической интеллектуальной деятельности.
При решении конструктивных задач (типа кубиков Кооса). требующих предварительной ориентировки в материале, его классификации и выбора нужных действий, больные сразу же начинают импульсивные действия, которые, естественно, не приводят к успеху.
При выполнении различных вербально-логических задач нарушения структуры интеллектуальной деятельности также проявляются у данных больных достаточно демонстративно. Уже на стадии понимания определённого рода текстов (типа метафор, пословиц и т. д.), имеющих множественное значение (прямой и переносный смысл), когда необходимо сделать выбор хотя бы из двух альтернатив, больные оказываются несостоятельными, так как они не могут "затормозить" побочные альтернативы. Больные понимают тексты упрощенно или вообще неправильно,
При попытках воспроизвести после прочтения короткие рассказы типа басен (например, "Курица и золотые яйца", "Галка и голуби" и т. п.) больные повторяют лишь отдельные элементы текста, включают в него посторонние рассуждения, не могут ответить на вопрос, в чём же мораль рассказа.
Таким образом, одна из существенных особенностей данных больных -это нарушение операций с понятиями и логическими отношениями. Интеллектуальные нарушения у таких больных проявляются и при решении арифметических задач.
Особые трудности испытывают больные с поражением лобных долей мозга при выполнении серийной интеллектуальной деятельности в виде однородных действий.
Таким образом, при поражении лобных префронтальных отделов мозга нарушения интеллектуальной деятельности имеют сложный характер. Они возникают вследствие нарушений самой структуры интеллектуальной деятельности, из-за инертности, стереотипности раз возникших связей, общей интеллектуальной инактивности.
Симптом – это внешнее, наблюдаемое, видимое проявление расстройства какой-либо психической функции.
Выделяют первичные и вторичные симптомы:
Первичные – нарушения ПФ, непосредственно связанные с поражением опред. фактора.
Вторичные – нарушения ПФ, возникающие как системное следствие первичных нейропсихологических симптомов.
Пример: больной не понимает содержания обращенной к нему речи. Возможные причины: проблемы с деафферентацией звуков (сенсорная афазия); проблемы со слухоречевой памятью; непонимание определенных грамматических конструкций.
Т. е. симптом по своей природе, по психологическим механизмам, многозначен. Один и тот же симптом может возникнуть при поражениях разных зон мозга.
Нейропсихологическая квалификация симптома - выявление нарушенного нейропсихологического фактора.
При этом необходимо найти повреждение других психических функций, где основу расстройства составляет тот же самый нейропсихологический фактор.
Т. о., для заключения о локальном диагнозе необходимо сформировать синдром.
Синдром – это закономерное сочетание симптомов, в основе которого лежит один и тот же нейропсихологический фактор (или несколько идентичных).
В отличие от синдрома, в симптомокомплексе нет общего фактора.
Фактор – это работа определенного локуса, обеспечивающая протекание звена психической функции. Это структурно-функциональная единица работы мозга, характеризующаяся опред. принципом физиологической деятельности, нарушение кот. ведет к появлению нейропси синдрома. Это определенный вид аналитико-синтетической деятельности дифференцированных структур мозга, который одновременно является составляющим звеном ВПФ.
С одной стороны фактор – это понятие психофизиологическое, а с другой – клинико-психологическое. Также это условное понятие, «виртуальное».
Пример: синдром ТПО. Фактор – пространственный и квазипространственный анализ и синтез (СМ. ВОПРОС 4); Фактор слухоречевой памяти (височная доля).
Нейропсихологический фактор – структурно-функциональная единица работы мозга, характеризующаяся определенным принципом физиологической деятельности, патологическое изменение которого лежит в основе нейропсихологического синдрома.
Понятие «фактор» рассматривается как центральное в теоретическом аппарате отечественной нейропсихологии.
Обладая спецификой, отражающей функциональную разнородность зон мозга, фактор обеспечивает реализацию одного из звеньев функциональной системы и представлен в ней как психологическая составляющая. Рассматриваемое понятие разработано А.Р. Лурия для описания мозговых механизмов психики здорового человека. В случае патологии используется словосочетание «нарушение нейропсихологического фактора».
По мнению Е.Д. Хомской, на основе нейропсихологических данных, можно выделить следующие типы факторов.
Модально-специфические факторы. Связаны с работой специфических анализаторных систем – зрительной, слуховой, кожно-кинестетической, двигательной, сопоставляются с деятельностью II-го и III-го блоков мозга в структурно-функциональной модели, предложенной А.Р. Лурия. Их выделение и анализ послужили основой для формирования самого понятия «нейропсихологический фактор». С них началось изучение факторов в нейропсихологии.
Модально-неспецифические факторы. Связаны с работой неспецифических срединных структур мозга (входящих в I-й блок). Они включают целую группу факторов, соотносимых с разными уровнями и отделами неспецифической системы, включая медиобазальную кору лобных и височных областей.
Факторы, связанные с работой ассоциативных (третичных) областей коры больших полушарий, - ассоциативные факторы. Соотносятся с задней и передней ассоциативными зонами (центрами), входящими соответственно во II-й и III-й блоки мозга.
«Полушарные» факторы или факторы, связанные с работой левого и правого полушарий как целого. Данные факторы принадлежат к числу интегративных по своему характеру и отражают деятельность целого полушария.
Как известно, в настоящее время при рассмотрении особенностей или стратегий работы левого и правого полушарий большинство авторов склоняется к тому, что все они характеризуют не тип поступающей в полушарие информации, а способ ее переработки. В свою очередь стратегии работы полушарий могут рассматриваться как полушарные факторы
К ним относятся:
Факторы, связанные с абстрактными, категориальными (вербально-логическими) и/или конкретными (наглядно-образными) способами переработки информации. Стратегией, присущей правому полушарию, считают конкретную. А левому – абстрактную.
Факторы произвольной (непроизвольной) регуляции психической деятельности. Клинические, экспериментально-психологические и психофизиологические данные указывают на то, что произвольный уровень регуляции высших психических функций (различных двигательных актов, познавательных процессов и эмоциональных состояний) связан по преимуществу с работой левого полушария (у правшей), а непроизвольный, автоматизированный – с работой правого полушария.
Фактор осознанности (неосознанности) психических функций и состояний. Учитывая связь осознанности и произвольности (известно, что произвольному управлению доступно то, что хорошо осознается), осознанность психической деятельности связывается, прежде всего, с деятельностью левого полушария. Хотя надо напомнить о том, что поражения правого полушария чаще, чем поражения левого сопровождаются нарушениями осознания человеком своего дефекта (анозогнозией). Другим проявлением нарушения осознания собственных дефектов у «правополушарных» больных являются симптомы игнорирования левой половины тела и левой части зрительного и слухового пространства.
Факторы, обеспечивающие сукцессивность (симультанность) организации высших психических функций.
Сукцессивность, понимаемая как последовательная, развернутая во времени организация психического процесса, подчиняющаяся определенной программе, в большей степени связана с работой левого полушария головного мозга (у правшей).
Симультанность, понимаемая как одномоментность и «свернутость» организации психической деятельности, преимущественно характеризует работу правого полушария. Так, в частности, у больных с поражением различных (преимущественно задних) структур правого полушария отмечаются нарушения целостности и фрагментарность восприятия, различные виды зрительных агнозий (симультанная, предметная и др.).
Перечисленные полушарные факторы не исчерпывают все те принципы или стратегии, которыми характеризуется функциональная специализация левого и правого полушарий.
Вернемся к рассмотрению классификации нейропсихологических факторов в целом. Итак, следующие факторы по типологии Е.Д. Хомской это –
Факторы межполушарного взаимодействия. Определяют взаимосвязи и взаимодействия соответствующих образований левого и правого полушарий, что обеспечивается структурами мозолистого тела и других срединных комиссур мозга.
Общемозговые факторы. Выделение их является предметом дискуссии. По мнению Е.Д. Хомской, они связаны с действием различных общемозговых механизмов: кровообращением, ликворообращением, гуморальными, нейрохимическими процессами и т.д. Общемозговые факторы влияют на общее функциональное состояние мозга как целого, изменяя протекание всех ВПФ и психических состояний. Данные факторы могут действовать как изолированно, так и в сочетании с другими, региональными факторами.
Факторы, связанные с работой глубинных структур головного мозга. Участие различных глубинных образований, в частности подкорковых, в реализации сложных психических функций (мнестических, интеллектуальных, речевых) и эмоциональных состояний продемонстрировано в работах Н.П. Бехтеревой и ее сотрудников (В.М. Смирнова и др.). Это подтверждает представления о вертикальной организации мозговых структур, одни из которых выполняют роль «жестких», а другие – «гибких» звеньев мозгового обеспечения высших психических функций, а также указывает на существование «полушарных» принципов работы мозга. Было показано, что эффекты раздражения или разрушения некоторых глубинных образований имеют латеральный характер, отражаясь преимущественно на речевых (сенсорных, моторных) или на наглядно-образных функциях.
Экспрессивная речь – процесс высказывания с помощью языка – начинается с замысла (программы высказывания), затем проходит стадию внутренней речи, обладающей свернутым характером, и наконец переходит в стадию развернутого внешнего речевого высказывания (в виде устной речи или письма).
Формы экспрессивной речи:
Монологическая
Диалогическая
Групповая
Автоматизированная (поговорки, ненормативная лексика, фразеологизмы)
Рядовая (появление первого и второго стимула вызывает последующие: один, два….три, четыре, пять)
Повторная
Номинативная (называние чего-то)
Письменная речь может быть самостоятельной или под диктовку.
Формы моторной афазии:
1. Эфферентная моторная афазия.
Локализация: возникает при поражении зоны Брока или 44 поле по Бродману.
Центральный дефект – патологическая инертность раз возникших стереотипов, проявляющихся из-за нарушения смены иннервации, обеспечивающих своевременное переключение с одной серии артикуляторных движений на другую. Страдает плавное переключение с одной артикулемы на другую (би-ба-бо, би-би-би). Застреваем на первом движении и к другому перейти не можем. Речевой мелодики не происходит.
Клиническая картина: четко произносит звуки. Нарушение серийного произнесения звуков и слов, при сохранном произнесении отдельных звуков. Нарушение проссодики речи (нарушение ударений, ритмико-мелодической структуры, интонаций), речь становится скандированной. Нарушение конструкции фраз. Остаются только существительные, мало прилагательных, нет глаголов (сын, сын, мой сын…студент). Нарушается прежде всего коммуникативная сторона речи, все остальные ф-ии так или иначе затрагиваются. Нарушение письма, чтения (аграфия..). Кинетическая апраксия – предметное нарушение действия. Гипомимия снижение подвижности мускулатуры лица). Большое кол-во персевераций. Основной дефект переключение.
2. Динамическая афазия.
Локализация: кпереди от зоны Брока + дополнительная речевая зона Пенфилда.
Центральный дефект – нарушение активной продуктивной речи.
Центральный механизм – дефекты внутренней речи, нарушение речевой активности. Не может распланировать свою речь. Иногда не может даже предложение сказать, если предлагаем наглядную схему, то больной сможет сказать.
Клиническая картина: лексические нарушения, проявляются в трудностях актуализации глаголов, в сужении общего словарного запаса, нарушении динамики ассоциации в сторону замедленности. Множество агроматизмов в виде либо пропусков, местоимений, глаголов либо в избыточности. Употребление фраз-шаблонов, простых неразвернутых предложений. Употребление слов в именительном падеже (вместо родительного). Больной адинамичен, снижена инициатива, не стремится ничего выполнять. Общая скованность и замедленность движений. Гипомимия, уплощение эмоциональной сферы. Снижение интереса ко всему окружающему. Полное отсутствие спонтанной речи. Нет развертывания плана высказываний.
3.Афферентная моторная афазия.
Локализация: задние постцентральные отделы двигательного анализатора.
Центральный дефект – нарушение артикуляции
Центральный механизм - нарушение кинестетических ощущений
Клиническая картина: Артикулема. Звук слышит, а как извлекаются не понимает. Проба – произнесение оппозиционных согласных, произнесение сложных слов (рефрежиратор)
Синдромный анализ – анализ нейропсихологических синдромов с целью обнаружения общего фактора, объясняющего происхождение различных симптомов.
Этапы:
Качественная квалификация симптома, выявление нейропси фактора.
Первичные и вторичные симптомы; количественный анализ;
Анализ сохранных звеньев.
Лурия: Квалификация симптомов – лишь первый этап анализа мозговой организации ВПФ. Необходимо перейти к описанию целого симптомокомплекса – к синдромному анализу.
Функциональная система в целом может нарушаться при поражении большого числа зон, причем при различных по локализации поражениях она нарушается по-разному, то есть, каждая зона мозга ответственная за свой фактор. Нужно выяснить, какие факторы включает психическая деятельность и какие участки мозга составляют ее нервную основу (динамика и структура).
Принцип двойной диссоциации функций: корковый очаг поражения нарушает одни психические процессы, но другие остаются сохранными.
Таким образом, чтобы приблизиться к структурному анализу психологических процессов, нужен тщательный нейропсихологический анализ синдрома и двойной диссоциации, которая возникает при локальных поражениях мозга.