Различают спонтанную и вызванную ОАЭ. Спонтанная ОАЭ может быть зарегистрирована в наружном слуховом проходе человека при отсутствии звуковой стимуляции. Вызванная ОАЭ регистрируется в ответ на звуковую стимуляцию и, в свою очередь, делится на несколько подтипов: задержанную вызванную ОАЭ (ЗВОАЭ), ОАЭ на частоте продукта искажения и ОАЭ на частоте стимуляции [31, С. 103, 116].
Отличительной особенностью спонтанной ОАЭ является то, что при наличии сенсоневральной или кондуктивной тугоухости, сопровождающейся повышением порогов слышимости [1, С. 217].
Оценить проведение возбуждения в слуховые центры мозга позволяет компьютерная аудиометрия или регистрация слуховых вызванных потенциалов мозга.
Регистрация вызванных потенциалов - это объективная методика выявления патологий слуха, которая, как правило, проводится детям, или взрослым пациентам, неспособным дать достоверные данные при использовании субъективных методов обследования слуха. Суть исследования заключается в фиксации изменений электрической активности слуховой зоны мозга, которые происходят при посылании различных звуков. Для этого специалистами используется специальная компьютерная система.
Слуховые вызванные потенциалы или СВП возникают в результате воздействия стимулов, которые находятся выше порога слышимости. За счет этого можно выяснить, каков минимальный уровень звука, вызывающий реакцию мозга. Регистрация вызванных потенциалов очень важна при выявлении потери слуха у маленьких детей, не умеющих разговаривать, и при проведении настройки слуховых аппаратов и кохлеарных имплантов.
Также слуховые вызванные потенциалы регистрируют:
ü для раннего выявления нарушений слуха (скрининг новорожденных);
ü при отрицательном тесте отоакустической эмиссии
ü для оценки порога слышимости;
ü для выявления патологий органов слуха;
ü при диагностике слуховой нейропатии.
Во время обследования объективными методaми оценивают разные реакции слуховой системы, что позволяет получить информацию, важную для дифференциальной диагностики нарушения слуха у конкретного пациента [13, 15, 19, 23].
Главное достоинство рассмотренной группы методов - их независимость от желания и умения пациента участвовать в обследовании. Объективные методы дополняют друг друга, их результаты соотносятся с данными, полученными при обследовании пациента субъективными методами оценки слуха [31, 36].
Таким образом, в аудиологии выделены субъективные и объективные методы исследования слуха пациента, доказана необходимость комплексного их применения при диагностике с учетом индивидуальных особенностей и возраста каждого пациента, сопоставления полученных данных при установлении диагноза (Козлов М.Я. 1989, Королева И.В. 2012, Таварткиладзе Г.А. 2003).
Большое значение придается методам реабилитации людей с нарушениями слуха. Методы реабилитации людей с нарушениями слуха условно разделены на 3 группы: медицинские (консервативное и хирургическое лечение); технические (слуховые аппараты, кохлеарные и стволомозговые импланты, FM-системы); психолого-педагогические. При хронической сенсоневральной тугоухости основным методом улучшения слуховой функции являются технические средства реабилитации: слуховые аппараты и кохлеарные импланты.
Важным направлением аудиологической помощи пациентам является слухопротезирование.
Доказано, что решающее значение в становлении неврологических процессов, в развитии способности к овладению речью, для детей с врожденным нарушением слуха, или ранооглохших, имеет слуховой опыт приобретенный в первые годы жизни [Багрова И.Г. 1990, Богданова Т.Г. 2002, Головчиц Л.А. 2012, Королева И.В. 2012, Корсунская Б.Д. 1970, Кузьмичева Е.П. 2014, Леонгард Э.И. 2012, Шматко Н.Д. 2003, Яхнина Е.З. 2014].
В диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Савельевой Елены Евгеньевны (2016) показано, что в исследовании Robinshaw H. (1995), Apuzzо M., Yoshinaga-Itano С. (1998, 2000, 2008) выявлено, что у детей с тяжелой степенью тугоухости, прошедших слухопротезирование в первые 6 месяцев жизни и получивших соответствующие реабилитационные мероприятия, развитие речи может не отставать от сверстников. В овладении речью они превосходят детей, у которых нарушение слуха было выявлено позднее и в результате этого слухопротезирование проведено в более позднем возрасте.
Электроакустические способы восстановления слуха предполагают наличие необходимого усиления звука и его преобразование таким образом, чтобы по возможности компенсировать глухим и слабослышащим людям потерю слуховой чувствительности и слуховые искажения и улучшить качество распознавания речи.
В аудиологии разработаны различные классификации аппаратов:
по типу преобразования звука - аналоговые и цифровые;
по расположению - карманные, заушные, внутриушные, в очковой оправе, имплантируемые;
по мощности - слабые, средней мощности, мощные, сверхмощные;
по типу проведения звука - воздушной и костной проводимости [31, 42].
Особенно стоит отметить выделенные преимущества заушных слуховых аппаратов: возможность открытого протезирования, возможность использования направленных микрофонов, заушные слуховые аппараты малозаметны. Заушные аппараты являются достойным компромиссом между более мощными, но громоздкими карманными и небольшими по размеру, но менее мощными внутриушными аппаратами. Достаточные размеры корпуса этих аппаратов позволяют реализовать новые технологические решения.
Внутриушные слуховые аппараты располагаются в наружном ухе. Данный класс аппаратов привлекателен для пациента, так как обладает небольшими габаритами, что в большинстве случаев делает их незаметными для посторонних. С точки зрения акустики внутриушные аппараты превосходят остальные типы. Микрофон располагается в ухе, поэтому используются функциональные преимущества ушной раковины. [47, 31]
Каждый СА имеет: микрофон, преобразующий акустический сигнал в электрический, усилитель электрического сигнала, батарейки питания, элементы управления, настраиваемые пользователем или слухопротезистом, и телефон, преобразующий электрический сигнал обратно в акустический.
Электронная часть СА представляет собой усилитель, который осуществляет обработку и усиление электрического сигнала в соответствии с индивидуальной потерей слуха. Посредством акустических модификаций можно дополнительно влиять на выходные характеристики СА, добиваясь более точной настройки его передающей части.
В литературе отмечается значимость выбора адекватных параметров электроакустической коррекции. Мировая статистика свидетельствует о том, что лишь около 20 % больных, пользующихся СА, удовлетворены результатами электроакустической коррекции. Это, прежде всего, обусловлено отсутствием объективных критериев выбора адекватных параметров слухопротезирования. К таким критериям могут относиться следующие:
• разборчивость речи в тишине, в шумной обстановке и при групповой беседе;
• естественность восприятия речи, собственного голоса, музыки и звуков окружающей среды;
• способность локализации звука;
• надежное воспроизведение сигналов опасности;
• отсутствие обратной акустической связи.
Существуют разные подходы к выбору режима, любая методика, используемая при выборе параметров электроакустической коррекции, должна обеспечивать адекватное усиление окружающих звуков, и особенно речи, до комфортного уровня. Для достижения этой цели СА должен иметь амплитудно-частотные характеристики, которые могли бы скомпенсировать снижение слуха, являющееся результатом той или иной патологии [42, 47].
Общепризнанным считается, что при правильно подобранном режиме работы индивидуального слухового аппарата ребенок слышит низко-, средне-, высокочастотные речевые звучания на расстоянии не менее 4-6 м; при этом пациент не испытывает неприятных ощущений от громких звуков.
Выбор режима работы слухового аппарата осуществляется врачом сурдологом, предварительно анализируются аудиометрические данные и результаты педагогического обследования слуха ребенка. Установление максимального усиления снижает разборчивость речи и отрицательно влияет на слуховой анализатор. Авторами отмечается важность соблюдения очередности при подборе режима усиления, таким образом, вначале проводится работа на хуже слышащее ухо, затем - на лучше слышащее. После чего режим работы уточняется при прослушивании двумя ушами [12, 47].
Разработаны определенные алгоритмы действий врача-сурдолога при подборе режима работы слуховых аппаратов. При горизонтальных и пологонисходящих аудиометрических кривых, при которых перепад (разница в порогах восприятия) между соседними частотами, например между 250 и 500 гц, 500 и 1000 гц, 1000 и 2000 гц не более 5-10 дБ, предпочтение отдается широкой полосе звукоусиления. При этом, как правило, подчеркиваются (дополнительно несколько усиливаются) низкие частоты. Вместе с тем целесообразно проверить эффективность слухового восприятия при отсутствии дополнительного усиления низких частот, а также при подчеркивании высоких частот, которые значительно влияют на разборчивость речи. Сравнение результатов восприятия в этих разных условиях позволит определить тот режим, который для данного ребенка наиболее эффективен.
При обрывистых аудиограммах, т. е. когда частотный диапазон тонального слуха глухого ребенка ограничен, он воспринимает тоны аудиометра до 1000 гц, как правило, подчеркиваются низкие звуки, при этом устанавливается либо широкая полоса пропускания частот, либо частоты, которые ребенок не слышит, «отрезаются» с помощью специальных фильтров, если эта возможность предусмотрена в аппаратуре.
При крутониспадающих аудиограммах, когда при относительно небольшом снижении слуха в диапазоне 125-500 гц (до 40-50 дБ) резкий перепад имеет место между частотами 500 и 1000 гц (в 20 и более дБ), как правило, отрезаются низкие частоты и усиливаются средние и высокие. дети с таким слухом пользуются индивидуальными слуховыми аппаратами с глубокой регулировкой тембра, при этом необходимо, чтобы специалист по изготовлению индивидуальных ушных вкладышей сделал в них вентильные отверстия для пропускания низких частот. Если же перепад отмечается на более высоких частотах, например между 1000 и 2000 гц, 2000 и 4000 гц, то эффективным может оказаться не «срезание» низких частот, а оптимальное усиление сохранных частот, - низких и средних. [27,31]
В течение ряда последних лет в практической сурдологии с успехом используются методики расчета необходимых электроакустических характеристик, и в частности усиления и выхода СА, основанные на результатах различных психоакустических тестов, таких, как определение порогов слышимости, порогов комфорта и порогов дискомфорта, а также на использовании приема «полуусиления» [43, 21].
Слухопротезирование является первостепенным фактором в правильном формировании не только речи, но и всего психоэмоционального развития ребенка, имеющего нарушения слуха. В отличие от взрослых, у которых основная цель протезирования - возможно полное восстановление потерянного восприятия разговорной речи, т.е. восстановление способности распознавания речевых звуков, при слухопротезной реабилитации детей главной задачей становится формирование умения слушать, понимать и воспроизводить речь, т. е. обучение речи, для чего требуется максимум акустической информации [31,15]. С этой целью в работу по коррекционной помощи ребенка включены сурдопедагоги. В дальнейшем семье ребенка с нарушенным слухом предстоит важный, длительный и сложный этап, и на всем его протяжении их будет сопровождать специальный педагог дефектолог
В Российской Федерации создана система аудиологической помощи детям с нарушенным слухом осуществляемая в сурдологических центрах.
В Центре работают диагностическое и реабилитационное отделения, где создаются условия для ранней диагностики тугоухости. В диагностическом отделении проводится комплексное обследование: отоларингологическое, аудиологическое, неврологическое, психолого-педагогическое. Специалисты работают в команде, полученные данные сопоставляются, устанавливается диагноз. В случае несовпадения медицинских и педагогических данных проводятся подготовка ребенка к исследованию тонального слуха, а затем дополнительные и повторные обследования, до получения стабильных повторяющихся результатов, что является свидетельством их достоверности. В основном это касается детей, имеющих сложную структуру дефекта.
Раннее выявление тугоухости определяет успех коррекционно- педагогической работы.
В процессе диагностики слуха важно выявить не только степень его снижения. Так же необходимо максимально точно определить причину нарушения слуха, уровень поражения, стойкость тугоухости, факторы риска прогрессирования нарушения слуха и его предупреждения, оценить слухоречевое и общее развитие ребенка. Решить вопрос о необходимости консультации смежных врачей-специалистов, определить показания к слухопротезированию.
Для этого врач-сурдолог проводит комплексную диагностику слуха ребенка, включающую:
¾ сбор анамнеза, в частности, история беременности и родов, развитие ребенка, перенесенные заболевания;
¾ семейный анамнез по глухоте и тугоухости - близкие родственники с необратимым снижением слуха;
¾ осмотр уха, горла и носа;
¾ оценку реакции ребенка на звук путем анкетирования родителей;
¾ определение индивидуального плана диагностических обследований;
¾ обследование слуха методом субъективной аудиометрии - в зависимости от возраста, условно-рефлекторная или игровая аудиометрия;
¾ обследование слуха методами объективной аудиометрии - импедансометрия, регистрация отоакустической эмиссии на продукте искажения (ОАЭПИ) и задержанная вызванная отоакустическая эмиссия (ЗВОАЭ), регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) на щелчок, оценка снижения слуха на аудиометрических частотах методом регистрации КСВП на тональные посылки;
¾ при необходимости, назначение дополнительных диагностических методов обследования, таких как компьютерная томография, обследование методом магнитно-ядерного резонанса, а также консультации смежных врачей-специалистов, таких как невропатолог, окулист, отохирург, челюстно-лицевой хирург, эндокринолог, генетик, нейрохирург, кардиолог;
¾ консультация сурдопедагога для оценки слухоречевого развития ребенка;
¾ оценка эффективности имеющегося у ребенка (если есть) слухового аппарата или кохлеарного имплантата;
¾ постановка врачом клинического диагноза;
¾ заключение врача о целесообразности слухопротезирования, хирургического или консервативного лечения;
¾ составление программы индивидуальной слуховой реабилитации ребенка;
¾ назначение сопутствующего лечения - при необходимости [26,47].
Доказано, что в сурдологических центрах должно осуществляться комплексное сурдопедагогическое сопровождение. Определены функциональные обязанности сурдопедагога сурдологического центра (Маркова Т.В., Миронова Э.В., Пелымская Т.В., Шматко Н.Д., 1990 г.), которые включают проведение специальных педагогических занятий на этапах выявления нарушений слуха и установления диагноза, при слухопротезировании, а так же при консультировании родителей по вопросам проведения образовательно-коррекционной работы в условиях семейного воспитания и выбора образовательного маршрута с учетом индивидуальной особенности ребенка.
Таким образом, в аудиологии разработаны
субъективные и объективные методы исследования слуха, медицинские, технические
и психолого-педагогические методы реабилитации и разработаны различные подходы
к слухопротезированию. Показано что, при обследовании слуха необходимо
комплексное использование методов обследования слуха, слухопротезирование
должно проводиться с учетом всех проведенных диагностик с использованием
корректно подобранной методики, доказана необходимость участия сурдопедагога во
всех этапах работы с ребенком, определены его функциональные обязанности.