Методы оценки слуха можно разделить на 2 основные группы : субъективные и объективные.
Субъективные или психоакустические методы обследования слуха предполагают регистрацию разных поведенческих (двигательных) реакций на звуки. К субъективным методам обследования слуха относятся: акуметрия, обследование слуха с помощью речи и неречевых звучаний, тональная и надпороговая аудиометрия, речевая аудиометрия, тесты выявления ФУНГ и диагностики ЦРС. Характерной особенностью и, одновременно, основным недостатком этих методов является зависимость получаемых с их помощью результатов не только от состояния слуха пациента, а так же от его состояния, желания и умения участвовать в обследовании. Так же значительное влияние может оказать наличие дополнительных психоневрологических нарушений развития (особенно у детей).
Рассмотрим обследование слуха с использованием акуметрии, которая включает обследование слуха с помощью камертонов и речи (разговорной, шепотной).
Данный вид субъективного обследования слуха был разработан в XIX веке с целью диагностики кондуктивной и сенсоневральной тугоухости. В наши дни врач-сурдолог проводит камертональные тесты, обследуя слух у взрослых и детей старшего возраста, при отсутствии современного оборудования. Так же этот метод используется сурдологами для повышения надежности диагностики и уточнения причины кондуктивной тугоухости в совокупности с данными тональной аудиометрии [1, 9, 12, 31].
Существует множество тестов представителей данной группы, однако в повседневной практике достаточно применять три простых теста - опыт Федеричи, для сравнения восприятия громкости звуков при воздушном и костном проведении, опыт Ринне для сравнения длительности восприятия звучания камертона у ушной раковины и при прикладывании его к сосцевидному отростку височной кости, опыт Вебера, для определения латерализации звука. Для выполнения данных тестов необходим низкочастотный камертон С256 (или С128 и С2048) [1, 36].
Еще одним представителем группы субъективных методов является метод обследования слуха речью и/или неречевыми звучаниями. Применяя данный метод возможно определить максимальное расстояние распознавания пациентом слов, произносимых шепотом, голосом разговорной громкости и громким голосом. Для этой цели используются слова из таблиц для оценки разборчивости речи. Существуют рекомендации, что при произнесении слов шепотом и голосом разговорной громкости важно контролировать стабильность уровня звука. Для этого слова произносятся без форсированного выдоха на резервном объеме легких. Обследование проводится моноурально и биноурально. При моноуральном обследовании нередки случая переслушивания вторым ухом, особенно в случаях односторонней потери слуха. Предлагаются следующие пути решения этой проблемы: пациент стоит боком по отношению к обследующему, исследуемое ухо больного направлено в сторону врача, противоположное ухо заглушается плотным прижатием козелка к наружному слуховому проходу указательным пальцем. Средним пальцем производят массирующие движения по указательному пальцу, что создает маскирующий шум. При односторонней глухоте лучше слышащее ухо для оценки восприятия крика заглушается с помощью трещотки Барани.
У детей с нарушенным слухом, особенно маленьких, часто отсутствует пассивный словарь (они не знают значения слов) и не сформировано произношение. Это не позволяет проверить у них слух, оценивая разборчивость речи на разном расстоянии. В таких случаях у ребенка оценивают разные поведенческие реакции на неречевые и речевые звуки:
• безусловно-рефлекторные реакции на звуки (непроизвольные, ориентировочные, реакции внимания);
• условно-рефлекторные реакции на неречевые и речевые звуки;
• раннее речевое и коммуникативное развитие ребенка (гуление, лепет, первые слова, предложения, навыки общения) при сопоставлении с данными нормального развития.
Информацию об этих реакциях получают из наблюдений родителей, врачей (неонатологов, педиатров, невропатологов) и сурдопедагогов во время непосредственного обследования и в течение дня [14, 37].
Рассмотрим более подробно группу субъективных методов, которая включает: стандартную тональную пороговая аудиометрия и другие варианты тональной аудиометрии - надпороговые тесты.
В процессе обследования слуха важно определить минимальный уровень звука в дБ, который слышит пациент - порог слуха. Это является одной из основных характеристик слуха в норме и при патологии. Обследование методом тональной аудиометрии решает эту задачу.
Следует отметить, что для успешного слухопротезирования врачу сурдологу необходимо иметь частотно-специфичную информацию, отражающую состояние слуха пациента. И, если у детей старше 3 лет исследование тональной пороговой аудиометрии решает данную проблему, при условии специальной подготовки, то детям младше 3 лет для получения этих данных необходимо проведение объективных методик исследования.
Рассмотрим варианты тональной пороговой аудиометрии.
Стандартная тональная аудиометрия используется в большинстве диагностических обследований взрослых и детей старшего возраста. С ее помощью оцениваются пороги слуха по воздушной проводимости на частотах 125-8000 Гц, по костной проводимости - на частотах 250-4000 Гц.
Игровая тональная аудиометрия используется при обследовании детей дошкольного и раннего возраста, начиная с 2,5 лет, у которых невозможно провести стандартную тональную аудиометрию. Оцениваются пороги слуха по воздушной и, если возможно, по костной проводимости на частотах от 125 до 8000 Гц.
Провести обследование у раннего (с 3 мес.) и дошкольного возраста позволяет метод тональной аудиометрии со зрительным подкреплением. Звуки могут предъявляться через телефоны воздушной проводимости или громкоговорители (в звуковом поле).
При определении порогов слуха в слуховых аппаратах и кохлеарных имплантах у пациентов разного возраста проводится тональная аудиометрия с предъявлением звуков в звуковом поле. Так же этот метод используется при обследовании детей раннего возраста.
Дополнительно оценить пороги слуха на частотах выше 8000 Гц (до 16000 Гц) по воздушной проводимости с целью выявления ранних признаков сенсоневральной тугоухости позволяет метод высокочастотной расширенной тональной аудиометрии.
К надпороговой аудиометрии относятся тесты, не имеющие цель определить пороги слуха и степень снижения слуха. Эти тесты предназначены для выявления феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГ). К надпороговой аудиометрии относится и речевая аудиометрия. К ним также можно отнести также тесты для диагностики центральных расстройств слуха [12, 51].
Описанный выше традиционный метод исследования шепотной и разговорной речью имеет ряд недостатков, в исследованиях в основном отмечают разную интенсивность речевых сигналов, зависящую от индивидуальных голосовых особенностей каждого исследователя. Кроме того, при проведении исследования слуха речью используются различные слова (речевые сигналы), частотный состав которых не сбалансирован и в связи с этим громкость также значительно различаются. В частности, колебания интенсивности речи даже у одного исследователя могут достигать 10 - 20 дБ. В ограниченных помещениях к звуковым помехам, обусловленным передачей уличного шума через воздух и по твердым телам, добавляются еще акустические эффекты самого помещения (реверберация). Указанные выше обстоятельства, естественно, сказываются на степени достоверности полученных данных, которые обнаруживают значительные колебания в результатах обследования слуха одного испытуемого несколькими аудиологами. Таким образом, в научной литературе указано, что традиционная методика исследования слуха речью содержит значительный элемент субъективизма [13,19,31].
Несовершенство указанной методики вынуждает к поиску значительно более достоверных и адекватных способов речевого исследования слуха, которые бы позволяли определять максимальное расстояние, на котором испытуемый воспринимает речевые сигналы. С усовершенствованием электроакустики, техники записи речи, ее воспроизведения и передачи в неискаженном виде таким методом становится речевая аудиометрия, которая в настоящее время широко применяется в сурдопедагогической и сурдологической практике, а также при проведении научно- исследовательских работ. Она позволяет провести измерение остроты слуха путем определения порога ее разборчивости и кривых нарастания разборчивости речи. С применением специальной аппаратуры (магнитофон, компьютер) обеспечивается максимальная точность в отношении постоянства силы подаваемых испытуемому речевых раздражителей и возможностей ее заданного изменения. Через громкоговоритель или наушники для испытуемого воспроизводится речь, уровень звука которой можно изменять градуированными ступенями. Степень восприятия определяется как функция громкости.
Цель речевой аудиометрии - получение кривой разборчивости. Под разборчивостью принято понимать величину, определяемую как отношение числа правильно принятых слов к общему числу переданных, выраженное в процентах (Н.Б.Покровский). Для удобства оценки и сопоставления выявлены пять порогов речевого слуха:
1) порог первоначального слухового ощущения;
2) порог начальной или 20% разборчивости;
3) порог 50% разборчивости;
4) порог 80% разборчивости;
5) порог 100% разборчивости;
В результате исследования с помощью речевой аудиометрии определяют порог слышимости речи, порог разборчивости речи и порог максимальной разборчивости.
Отмечено, что соблюдение постоянства частотной характеристики речевого материала дает возможность для получения достоверных данных в обследовании слуха. При выборе слов для речевой аудиометрии исследователю стоит обратить особое внимание на их фонетические характеристики. Важно использовать тот речевой материал, который будет хорошо знаком испытуемому - нести смысловое содержание и быть чaсто употребляемым в речи, a также должен соответствовать словесной и ритмикo-динамической структуре языкa.
Разработаны специальные речевые таблицы, отвечающие фонетическим и лексическим требованиям, рекомендованные для исследования речевой функции (В.И. Воячек, Н.А. Паутов, Г.И. Гринберг, Г.В. Дорфман и М.Г. Висленева, 1957; Л.В. Нейман, 1961; А. М. Ошерович, 1965; А. И. Лопотко, 1974 и др.). При разработке этого материала исследователями учитывалось процентное соотношение звуков, часто встречающихся в повседневной речи. Так же обращено внимание на наличие определенного смыслового значения.
Особенно это важно при исследовании слуховой функции детей. Поэтому наиболее широко применяемые фонетически сбалансированные речевые таблицы составлены с учетом возраста детей и уровня их речевого развития [31, 36, 40].
Для выявления ФУНГа предложено большое количество тестов. Наиболее распространенными являются: проба Люшера, или определение дифференциального порога уровня звука (ДПУ); SISI-тест (Short Increment Sensitivity Index), или индекс малых приростов интенсивности (ИМПИ); тест выравнивания громкости (тест Фаулера), при односторонней тугоухости и определение порога дискомфорта, который является важной характеристикой слуха, учитываемой при подборе и настройке слуховых аппаратов.
Диагностика центральных расстройств слуха (ЦРС) представляет значительную проблему, так как к центральным отделам слуховой системы относятся разные структуры, осуществляющие разные операции слухового анализа. Поэтому не существует какого-то одного теста, позволяющего оценить ЦРС. Для этой цели рекомендуется использовать комплекс тестов, оценивающих разные процессы анализа звуковой информации, в которые вовлечены подкорковые и корковые отделы слуховой системы. Эти тесты позволяют выявить наиболее типичные проявления ЦРС:
• нарушения анализа коротких звуков;
• нарушения восприятия речи в условиях шума и других искажений;
• нарушения восприятия речи при общении с несколькими говорящими;
• низкий объем краткосрочной памяти и др.
Рассмотрим более подробно комплекс тестов для диагностики ЦРС:
Определение наличия паузы в сигнале: пациент должен обнаружить наличие короткой паузы в шумовом сигнале.
Дихотический тест: пациент должен узнать одновременно предъявляемые в правое и левое ухо разные цифры или слоги.
Тест бинаурального освобождения от маскировки: оценивают порог обнаружения низкочастотного тона, предъявляемого одновременно в правое и левое ухо на фоне шума(все с одинаковой фазой). Затем сравнивают результаты с порогом обнаружения этого тона, предъявляемого в противофазе с шумом.
Восприятие речи в шуме, при искажении (фильтрация, сжатие): предъявляются слова в шуме или в условиях искажений. Пациент должен их повторить или записать [14, 23].
Наряду с несомненными достоинствами субъективных методов обследования слуха в специальной литературе выделены так же их недостатки. Эти методы малоэффективны при обследовании детей раннего возраста и пациентов с психоневрологическими расстройствами, так же, при обследовании детей, эта группа методов не позволяет определить уровень поражения слуховой системы (тип нарушения), во многих случаях возможность точного определения степени снижения слуха так же снижается. В связи с этим установление достоверного диагноза по слуху становится возможным лишь с обязательным использованием объективных методов оценки слуха, которые представляют вторую основную группу аудиологических методов диагностики.
Объективные методы (физиологические) - регистрация реакций разных отделов слуховой системы на звук. Разработаны следующие объективные методы оценки слуха: импедансометрия, отоаккустическая эмиссия, компьютерная аудиометрия.
Результаты разных объективных методов:
• взаимно дополняют друг друга;
• позволяют провести дифференциальную диагностику;
• являются единственно адекватными для определенных категорий пациентов - маленькие дети, дети и взрослые с психическими нарушениями, симулянты и агграванты (скрывающие или преувеличивающие снижение слуха);
Однако этими методами в определенных ситуациях обследуются также дети старшего возраста и взрослые пациенты. Например, объективными аудиологическими методами обследуются все пациенты - кандидаты на кохлеарную имплантацию. А импедансометрия широко используется для определения характера патологии в среднем ухе.
• в совокупности с субъективными методами обеспечивают надежность диагностики [13, 52].
Импедансометрия - регистрация акустического сопротивления звукопроводящего аппарата слуховой системы, применяется для клинической диагностики нарушений периферического отдела органа слуха.
Позволяет провести дифференциальную диагностику патологии среднего уха (эксудативного среднего отита, отосклероза, адгезивного отита, разрыва цепи слуховых косточек), а также получить представление о функции VII и VIII пар черепно-мозговых нервов и стволомозговых слуховых проводящих путей. На практике чаще всего используются два вида акустической импедансометрии - тимпанометрия и акустическая рефлексометрия.
Методика регистрации вызванной отоакустической эмиссии (ОАЭ) оценивает состояние рецепторов улитки (наружных волосковых клеток). Это чрезвычайно слабые звуковые колебания, регенерируемые улиткой, которые могут быть зарегистрированы в наружном слуховом проходе при помощи высокочувствительного низкошумящего микрофона.