Нарастающая слабость (детренированность) мышц туловища у больных, не занимающихся лечебной гимнастикой - обычное явление. Тренированный и хорошо развитый мышечный "корсет" туловища в значительной степени облегчает и разгружает "рессорный" аппарат позвоночника. Упражнения, укрепляющие мышцы брюшного пресса, больших ягодичных мышц, мышц-разгибателей спины и тренировка поясничного кифозирования (особенно в положении стоя) должны стать частью двигательного режима больного и проводиться в течение всего дня, но с учетом периода заболевания (Ю. Вайнек, 2008).
В остром периоде при наличии острых болей следует соблюдать строгий постельный режим. Лечебная физкультура (ЛФК) применяется главным образом с гигиенической целью и носит общеукрепляющий характер. При движениях нижними конечностями не допускать увеличения поясничного лордоза, что может усилить болевой синдром. В этом плане при выполнении физических упражнений следует подложить под голени мягкий валик. При некотором снижении интенсивности болей следует осторожно включать изометрические упражнения для тренировки мышц брюшного пресса и больших ягодичных мышц. Упражнения, вызывающие боль, следует ограничить по амплитуде, степени мышечного напряжения или исключить совсем. Нельзя делать упражнения через боль. Количество повторения каждого упражнения 8-10 раз. Темп выполнения упражнений - медленный (Н.А. Белая, 2009).
Для уменьшения проявлений болевого синдрома рекомендуется подключать физиотерапевтическое лечение - анальгезирующие методики (Н.Г. Соколова, 2013).
Во втором (подостром) периоде с уменьшением болевого синдрома возможности применения специальных и общеразвивающих упражнений увеличиваются. В этом периоде кроме упражнений, увеличивающих силу мышц брюшного пресса и мышц-разгибателей бедра важное значение приобретают упражнения, кифозирующие поясничный отдел позвоночника. При выборе как специальных, так и общеразвивающих упражнений важно проследить за тем, чтобы они не увеличивали поясничный лордоз. Болевые ощущения являются сигналом к изменению структуры упражнения (в сторону облегчения) или к исключению его. В конце второго периода следует постепенно включать упражнения, увеличивающие силу мышц спины. Они являются наиболее важными. Упражнения можно выполнять по круговой системе 2-3 раза. Количество повторений специальных упражнений доводится до 15-50 раз. Темп выполнения упражнений можно постепенно увеличивать (Г.Д. Демиденко, 2011).
Из физиопроцедур показано назначение противовоспалительных методик (В.М. Боголюбов, 2008).
В третьем периоде добавляется задача увеличения подвижности позвоночного столба. Однако упражнения, направленные на решение этой задачи следует проводить осторожно и в облегченных исходных положениях. Следует добиваться автоматизма поддержания специфической осанки в положении стоя и в ходьбе, когда поясничный отдел позвоночника кифозирован. Количество повторений специальных упражнений увеличивается до 50-100 раз (можно в разбивку в течение дня) (В.Я. Сназин, 2009).
Из других средств ЛФК следует признать целесообразным применение тех, которые не будут воздействовать в отрицательном плане на дегенерированные диски: плавание, терренкур, лыжи, бегущая дорожка, велоэргометр, упражнения с резиновым бинтом. Применять такие средства как волейбол, теннис, быстрые танцы, ритмическую гимнастику следует крайне осторожно, так как резкие, часто некоординированные движения и повороты могут спровоцировать обострение остеохондроза. Упражнения с гантелями предпочтительно выполнять в исходном положении лежа (на спине, животе) для исключения вертикальных нагрузок на позвоночник (А.Н. Белова, 2012).
Нежелательны чистые висы, упражнения на гребном станке, метания. В любом случае при занятиях ЛФК следует помнить, что постоянная микротравма и перегрузка позвоночника, некоординированные движения, толчки по оси позвоночника подготавливают соответствующий фон для разрыва дегенерированного диска и обострения болевого синдрома (А.С. Кадыков, 2008).
В третьем периоде рекомендуется применение лечебной гимнастики в бассейне. Следует отметить, что лечебная гимнастика в бассейне не заменяет, а дополняет основные "сухие" занятия лечебной гимнастикой (А.Ф. Каптелин, 2010).
Физиотерапевтические процедуры назначаются для активизации обменных процессов в соединительной ткани (И.В. Лукомский, 2010).
В период ремиссии проводится активная профилактика обострений остеохондроза. Так как заболеванию чаще подвержены представители тех профессий, чья работа связана с продолжительным вынужденным положением позвоночника, в основном сгибания, длительной нагрузкой на поясничный отдел позвоночника, профилактика предполагает возможность компенсировать неестественность условий, в которые часто ставит себя человек. Любые тяжести следует поднимать с помощью ног, а не позвоночника и, удерживая груз, важно не создавать систему рычагов, увеличивающих нагрузку на позвонки. Достигается это распределением тяжести вдоль вертикальной оси туловища, как можно ближе к нему. Также необходимо регулярно выполнять комплекс упражнений для активации мышц поясницы, тазового пояса и туловища с целью формирования мышечного корсета и предупреждения неврологических осложнений (Л.И. Круглов, 2013).
Физические методы лечения направлены на уменьшения напряжения скелетных мышц (методы коррекции осанки), что позволяет снизить рефлекторный мышечный спазм и внутридисковое давление. В период ремиссии также показано санаторно-курортное лечение (Т.Н. Третьякова, 2008).
Данные принципы необходимо учитывать при выборе средств и форм проведения занятий с пациентами на поликлиническом и санаторном этапах реабилитации (А.Ф. Каптелин, 2012).
Лечебная гимнастика по методике В.А. Епифанова (2012)
Лечебная гимнастика (ЛГ) в период неполной и полной ремиссии проводится в щадяще-тренирующем и тренирующем режимах. Основная задача периода - восстановление динамического стереотипа движения. Для ее решения используются физические упражнения, направленные на укрепление мышц спины, брюшного пресса выработку правильной осанки.
Увеличение силы и тонуса мышц живота повышает эффективность механизма передачи механических нагрузок со скелета на мышечный аппарат (происходит увеличение внутрибрюшного давления, благодаря чему часть сил, воздействующих на нижние межпозвоночные диски, передается на дно таза и диафрагму), способствует стабилизации поясничного отдела позвоночника.
В занятия ЛГ включают общеукрепляющие и специальные упражнения в различных исходных положениях: стоя, сидя, лежа.
К специальным упражнениям, решающим основные задачи реабилитации при остеохондрозе, относятся изометрические упражнения, упражнения с сопротивлением и отягощением, упражнения для формирования и закрепления навыка правильной осанки.
Изометрические упражнения (упражнения со статическим напряжением мышц) способствуют совершенствованию и расширению моторных качеств, обеспечивая повышение общей силовой подготовки и специфической выносливости к статическому усилию. Эти упражнения направлены на повышение функциональной способности всего локомоторного аппарата (прежде всего мышечной системы), на совершенствование его регуляции со стороны центральной нервной системы, что создает предпосылки к выработке навыка полноценного произвольного расслабления скелетной мускулатуры, имеющего принципиальное значение в регуляции мышечного тонуса. Упражнения малой интенсивности выполняются 30-60 секунд, дыхание равномерное и глубокое, с некоторым удлинением выдоха; умеренной и средней интенсивности - 5-25 секунд; высокой интенсивности - 2-7 секунд, проводятся на фазе выдоха. После каждого повторения упражнения обязательны дыхательные упражнения и упражнения в произвольном расслаблении мышц.
Упражнения с сопротивлением и отягощением способствуют укреплению мышц туловища и конечностей. Дозированное уступающее и преодолевающее сопротивление оказывает локальное воздействие на определенную группу мышц.
При выполнении упражнений для формирования и закрепления навыка правильной осанки ведущее значение имеет мышечное чувство, то есть ощущение положения собственного тела в пространстве, поэтому обращается постоянное внимание на расположение тела при выполнении упражнений и в исходных положениях.
Схема построения занятия ЛГ.
Вводная часть: контроль за нагрузкой (подсчет пульса); обучение правильному дыханию и сочетанию дыхания с выполнением упражнений; упражнения для воспитания и закрепления навыка правильной осанки; общеразвивающие упражнения для мелких суставов.
Основная часть: специальные упражнения для укрепления мышц туловища и конечностей для создания "мышечного корсета", выработки правильной осанки, растягивания мышц позвоночника.
Заключительная часть: контроль за нагрузкой (подсчет пульса); упражнения на расслабление; дыхательные упражнения.
Занятия проводятся три раза в неделю продолжительностью 45-60 минут.
Нейроортопедическая гимнастика по методике С.В. Жукова (2009)
Нейроортопедическая гимнастика по методике С.В. Жукова может использоваться на разных этапах реабилитации заболеваний опорно-двигательного аппарата. Под влиянием комплекса упражнений устраняется постуральный дисбаланс мышц и восстанавливается правильное положение общего центра тяжести с коррекцией статического и динамического двигательного стереотипа.
Нейроортопедическая гимнастика предполагает формирование нового оптимального статического и динамического двигательного стереотипа не только за счет занятий физическими упражнениями, но и за счет максимальной активизации всех проприорецепторов тела, дающих нервной системе информацию о положении тела в пространстве и тем самым формирующих телесно-психические и психо-телесные ассоциативные связи. Сознательное управление физическими упражнениями с обратным телесно-психически ориентированным контролем - это основа нейроортопедической гимнастики.
Задачи нейроортопедической гимнастики:
скорректировать дисбаланс мышц;
оптимизировать новый стато-динамический двигательный стереотип;
создать мышечный корсет;
развить координацию движений;
повысить физическую работоспособность.
Гимнастика рассчитана на восстановление работы продольных мышц позвоночника и состоит из трех комплексов, проста в освоении, не требует специального оборудования и больших помещений, имеет ряд преимуществ:
упражнения включают в себя две составляющие: биомеханическую и энергетическую. Энергетическая составляющая соответствует представлениям теории меридианов. Биомеханическая сторона упражнений отражает взаиморасположение суставов и условных линий, соединяющие определенные точки ("силовые линии");
упражнения способствуют быстрому формированию мышечного корсета, и в короткие сроки восстанавливает двигательный стереотип;
в ходе выполнения упражнения используется активное самовытяжение; при этом происходит рефлекторное воздействие на триггерные зоны и проприорецепцию; улучшение кровоснабжения и эластичности мышечно-связочного аппарата, а также активизация центральной нервной системы (ЦНС);
сочетается одновременное использование упражнений на активное растяжение и вращение в суставах;
внимание человека при выполнении упражнений концентрируется на кинестетических ощущениях в частях тела, на мысленном образе выполняемого движения и медленном темпе выполнения упражнений.
имеется возможность дозирования нагрузки с учетом физического состояния пациента и возраста.
Все упражнения являются последовательными, поэтапными, отвечают принципу "от простого к сложному". По этим признакам они разделены на 3 комплекса.
. Стато-растягивающие упражнения (базовый комплекс), щадящий двигательный режим. При освоении базового комплекса происходит формирование нового стереотипа естественной осанки (статического) и движений (динамического) двигательного стереотипа; формирование мышечного корсета, улучшение эластичности, подвижности связочного аппарата; стабилизация психо-эмоционального состояния.
. Динамические упражнения (работа с одним предметом), щадяще-тренирующий двигательный режим. При освоении второго комплекса (динамическая работа с одним предметом) проходит дальнейшее включение ощущений проириорецепции и формирование телесно-психических и психотелесных связей с активацией общих механизмов выздоровления; углубленное совершенство динамического двигательного стереотипа, тренировка координационной системы. Упражнения проводятся с использованием гимнастической палки, в медленном темпе, что позволят более качественно проработать суставы, улучшить процессы координации и контроля нервной системы за моторикой, психологическим состоянием (тренируется умение сосредоточится на выполнении определенного образа и достижения цели с контролем над своими действиями).
. Динамические упражнения (работа с двумя предметами), тренирующий двигательный режим. При освоении третьего комплекса идет работа с использованием двух предметов в каждой руке (пластика). Движения руками выполняются синхронно и асинхронно. Эта работа в более значительной мере оказывает влияние на состояние ЦНС; улучшает и тренирует межполушарные связи, развивает гибкость психики.
Практическими критериями дозирования величины физической нагрузки может служить:
амплитуда движений (устанавливается порогом болевой чувствительности, неполная - на щадящем режиме, полная амплитуда движений при щадящее-тренирующем, тренирующем режиме);
время растяжки (от нескольких секунд до десятка секунд - на щадящем режиме; до 1,5 минут - на щадяще-тренирующем; от 1,5 минут и более на тренирующем режиме);
число повторений (1-2 щадящий режим, 3-5 щадяще-тренирующий, до 8-10 тренирующий).
Критерием назначения двигательного режима: щадящего, щадящее-тренирующего или тренирующего служат тест силовой выносливости мышц спины ("рыбка") и живота ("уголок").
На щадящем двигательном режиме возможно выполнение упражнений в положении лежа, на щадяше-тренирующем - стоя около стены, используя стену как опору при сложности сохранения вертикального положения, плохом равновесии и ориентации тела в пространстве.
Подбор упражнений и их дозировка складывается с учетом особенности заболевания и общего состояния пациента. При расширении двигательного режима в занятиях используется принцип систематичности, регулярности, постепенности, последовательности применения упражнений, начиная с простых и переходя к более сложным, включая в каждом занятии несколько новых упражнений. Для достижения стойкого реабилитационного эффекта необходимо заниматься продолжительное время. Длительность одного занятия от 30 минут до 1,5 часов.
При выполнении упражнений важно придерживаться оптимальной биомеханической структуры движения и четко соблюдать исходное положение, из которого выполняются все упражнения:
стопы строго параллельно друг другу, на расстоянии равном длине собственной стопы;
ноги слегка согнуты в коленных суставах, коленные суставы направлены на точку соединения первого и второго пальцев стоп: в таком положении достигается минимальное напряжение мышц-агонистов и создаются благоприятные условия для оптимального устойчивого положения коленного сустава;
важным является положение позвоночника: сглаживание поясничного лордоза достигается опусканием крестца вниз и вперед, а также подтягиванием лобковой кости назад и вниз;
вес тела равномерно распределяется по всей площади левой и правой стоп;
плечи отведены назад, руки свободно расположены по боковым линиям туловища, первые пальцы кистей рук обращены вперед;
голову подать назад, подбородок подтянуть к шее: при этом положении достигается выравнивание шейного лордоза.
В этой исходной позиции ноги упираются в пол, а позвоночник "растягивается" вверх. При этом за счет действия разнонаправленных сил (устремления таза вниз и самовытяжения головы вверх) происходит сглаживание поясничного и шейного лордозов. Пои выполнении любого последующего упражнения, постоянно контролируется вышеописанное взаиморасположение элементов костно-мышечной системы.